<<
>>

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МОИМЫ МАТКИ

Частота миомы матки в популяции по данным различных авторов достигает 27-45% [4, 13, 34, 63].

Установлено, что в развитии миомы большую роль играют стероидные гормоны: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет [7, 8, 44, 65, 87].

В патогенезе миомы матки определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно­электролитного баланса - снижается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их наполнения, затрудняется отток крови [34, 90].

По мнению некоторых авторов, развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют, в частности, уровень эпидермального фактора роста, который содержится как в стромальных, так и эпителиальных клетках мышечной ткани. Выделенный сравнительно недавно гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста является мощным митогеном для фибробластов, а также гладкомышечных клеток [71,109].

Сторонники миогенной гиперплазии убеждают, что пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая гипоксия мышечных элементов матки, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов, что приводит к образованию миомы матки [7, 34, 92].

В морфогенезе миомы матки выделяют три стадии: I стадия — образования активной зоны роста в миометрии, II - рост опухоли без дифференцировки, Ш — рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием. По морфологическому строению различают два типа узлов миомы:

лейомиома - соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, фибромиома - 1:3 [34, 71].

В классификации по локализации в различных отделах матки опухоль может располагаться в теле и шейке матки. По отношению к мышечному слою матки выделяют три формы роста опухоли: межмышечную, подслизистую и подбрюшинную [13, 37, 92]. Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму - рождающиеся опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву.

По данным Wamsteker К. (1994г.) субмукозные миомы матки классифицируются по следующему принципу: 0 — небольшие субмукозные узлы миомы без интрамурального роста; I — субмукозные миомы с интрамуральным ростом ниже 50% от общей массы; II — субмукозные миомы с интрамуральным ростом 50% и более от общей массы [139].

Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов. Для подслизистой локализации опухоли характерны обильные и длительные менструации (меноррагии), что обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, деформацией полости матки и особенностями кровоснабжения субмукозных узлов [34, 40]. Гиперпластические процессы эндометрия при миоме матки выявляются в 2,5 раза чаще, чем у пациенток, не страдающих сопутствующей гинекологической патологией (Бохман Я.В. и соавт., 1987) [11]. Наиболее частой причиной ациклических маточных кровотечении (метроррагии) при миоме матки являются сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия, что установлено у 62,5% женщин [7, 16, 45, 75]. Параллельное течение наружного генитального эндометриоза с миомой матки в репродуктивном возрасте выявлено в 61-95% наблюдений [38, 43, 48].

Изучение состояния репродуктивной функции у больных миомой матки посвящено много работ [13, 34, 59, 65]. Некоторые исследователи

указывают, что у большинства больных миомой матки генеративная функция не нарушена [90, 108]. Другие авторы наблюдали снижение репродуктивной функции у больных миомой матки [13, 65, 111]. Частота первичного бесплодия наблюдается у 18-24% и вторичного - у 25-56% больных миомой матки [15, 110, 135].

Определенную роль в развитии бесплодия у больных миомой матки играют механические факторы (сдавливание просвета трубы миоматозным узлом). Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов [4,40, 92, 130].

Наличие подслизистой или межмышечной миомы служит постоянным раздражающим фактором и нередко ведет к нарушению сократительной активности миометрия.

При миоме матки увеличивается ее полость, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет прохождение сперматозоидов и яйцеклетки [131, 135]. Кроме того, нарушения

рецепторного аппарата, возникающие у больных миомой матки, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия к реализации генеративной функции.

При наступлении беременности у больных миомой матки течение ее часто сопровождается самыми разнообразными осложнениями. Наиболее часто наблюдается угроза преждевременного прерывания беременности, которая достигает 25-31%. Частота невынашивания беременности составляет 15-22% [13]. Невынашивание беременности у больных миомой матки наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без миомы. При имплантации плодного яйца в области узла или при наличии подслизистой миомы матки беременность прерывается в 80% наблюдений [34, 108].

В развитии осложнений беременности у больных миомой матки немаловажную роль играет повышение сократительной активности и возбудимости миометрия при нарушении кровообращения в миоматозных

узлах, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформация полости матки, наличие больших размеров миомы [134].

Таким образом, на снижение репродуктивной функции у больных миомой матки (частоту бесплодия, невынашивания) могут оказывать влияние самые разнообразные факторы. При этом в большинстве случаев наблюдается их сочетание.

Несмотря на мультифакторную природу возникающих нарушений репродуктивной функции, хирургический метод в комплексном лечении больных миомой матки репродуктивного возраста является определяющим.

Миомэктомия, по результатам исследователей, является целесообразной хирургической операцией, позволяющей восстановить репродуктивную функцию у женщин с миомой матки [4, 13,29, 111].

В диагностике субмукозной миомы матки среди инструментальных методов исследования широко используется трансвагинальное ультразвуковое сканирование, которое основывается на выявлении деформированного М-эха [19, 23, 44, 51].

Для подслизистых узлов миомы характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью, по акустической структуре идентичных с миометрием [112]. При небольших размерах единичного узла (до 3 см) отмечается увеличение переднезаднего размера М-эха, и деформация внешних контуров полости матки не наблюдается. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли. В отличие от субмукозной миомы при центрипетальном росте узла наблюдается деформация М-эха. Возможности трансвагинальной эхографии при субмукозной миоме матки расширились за счет проведения жидкостного контрастирования полости матки [33].

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности установить размеры узла миомы, его локализацию и

особенности кровоснабжения, что дает возможность определить объем оперативного вмешательства [44,116].

Практический интерес представляет метод эхогистероскопии в диагностике субмукозной миомы матки. Чувствительность и специфичность эхогистероскопии при подслизистых узлах миомы по мнению Хохолина В.Л. (1998г.) достигает 100% [78].

Эндоскопическая картина субмукозной миомы матки при гистероскопии основывается на визуализации в полости образования округлой или овальной формы с гладкой поверхностью. Газовая или жидкостная гистероскопия позволяет определить состояние эндометрия, размер и характер субмукозной миомы, количество узлов, локализацию, предполагать глубину их интрамурального погружения [2, 12, 131]. Узлы миомы до 3 см в диаметре на тонком основании, расположенные в верхней трети полости матки свисают в просвет, и при изменении внутриматочного давления определяются слабые колебательные движения опухоли, при этом форма и размеры узла остаются прежними [76, 82]. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на одной из стенок матки. При отсутствии эндоскопических признаков патологии эндометрия после осмотра полости матки проводится прицельная биопсия эндометрия из различных его участков через операционный канал гистероскопа для исключения патологического процесса [72].

Данные рентгенотелевизионной гистеросальпингографии при подслизистой миоме матки варьируют в широких пределах и зависят от величины опухоли, ее локализации и глубины распространения в миометрий [43].

Лечение миомы матки возможно как хирургическими методами, так и консервативными.

Ведущую роль в консервативном лечении миомы матки играют гормональные препараты. В настоящее время с этой целью используются синтетические прогестины, гестагены, и агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона [65, 87, 90]. Возможность консервативного лечения миомы матки определяется величиной и локализацией опухоли, а также наличием сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Проведение гормональной терапии нецелесообразно пациенткам с опухолями больших размеров, субмукозным расположением узлов миомы, при тенденции к быстрому росту, а также сочетание миомы матки с другой генитальной патологией, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта.

До настоящего времени как метод хирургического лечения при миоме матки широко распространена лапаротомия с тотальной или субтотальной гистерэктомией. Радикальные операции впоследствии приводят к угасанию функции яичников, вегето-сосудистым нарушениям, нервно-психическим расстройствам, нарушениям обмена веществ и снижению трудоспособности. Целесообразность реконструктивно-пластических операций (лапаротомия, гистеротомия, энуклеация миоматозного узла) у пациенток репродуктивного возраста с подслизистой миомой матки не вызывает сомнений. В последнее время стало возможным выполнение миомэктомии лапароскопическим доступом [13,29,40,61].

В последние годы разработан новый способ лечения миомы матки с помощью интерстициальной лазерной термотерапии. Клиническим результатом данного метода лечения является немедикаментозное, продолжительное во времени, стойкое уменьшение размеров миоматозных узлов, достигаемое за счет равномерного распределения в объеме опухолевого образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую, с последующим асептическим некрозом, фиброзом патологической ткани, тромбозом, гиалинозом питающих сосудов [95].

Внедрение в гинекологическую практику гистероскопии позволило производить трансцервикальные консервативные операции при субмукозной миоме с сохранением менструальной и репродуктивной функции и контролировать их эффективность. Возможности метода трансцервикальной эндоскопической миомэктомии были расширены в 1987 г. Hallez J.P. в результате внедрения постоянно-проточной жидкостной гистероскопии, что позволило удалять субмукозные узлы миомы с минимальной кровопотерей и травматизацией матки. К таким методам эндоскопической миомэктомии относятся гистерорезектоскопия и миомэктомия при помощи высокоэнергетического лазерного излучения. При гистерорезектоскопии удаление миоматозных узлов производится при помощи электрода-петли путем фрагментации или одномоментной резекции основания опухоли в зависимости от размеров образования; при этом гемостаз осуществляется шариковым электродом [20, 60, 69, 131]. Лазерная миомэктомия является наименее травматичным среди гистероскопических методов удаления субмукозных миоматозных узлов, так как под воздействием лазерного излучения ускоряются процессы регенерации эндометрия за счет желез базального слоя [86, 128,138].

1.2.

<< | >>
Источник: ГОГОБЕРИДЗЕ ТАМАРА ИОСИФОВНА. Особенности применения лазерных технологий при лечении заболеваний матки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2003. 2003

Еще по теме ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МОИМЫ МАТКИ:

  1. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ
  2. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ
  3. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ И МИОМЕТРИЯ
  4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ ГРЫЖ
  5. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
  6. Поствакцинальные осложнения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  7. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению
  8. Шутковский С.В.. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению // РМЖ.2012. №12. С. 605, 2012
  9. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК / ГРУППЫC МИОМОЙ МАТКИ C СУБМУКОЗНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ УЗЛА.
  10. Пневмонии: клиника, диагностика, лечение и профилактика: учеб. метод. пособие для студентов 4, 5 курсов медико -диагностического факультета медицинских вузов / Д. П. Саливончик, А. И. Рудько, В. В. Рос- солова. — Гомель: ГомГМУ,2015. — 56 с., 2015
  11. ГЛАВА ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
  12. Маркин А.В., Цеймах И.Я.. Диагностика, лечение дыхательной недоста­точности и расстройств дыхания в клинике внутренних болезней. - Бар­наул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России,2015. - 116 с., 2015
  13. Клиника и диагностика