<<
>>

Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза

Итак, как указывалось в главе 2, хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. Все опера­ции произведены в плановом порядке.

Всем больным проведено органосбере­гающее хирургическое лечение. В зависимости от метода хирургического ге­мостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецирован­ного яичника выделены 4 группы пациенток: в 1-ю группу включены 22 жен­

щины, у которых после цистэктомии не использовались высокие энергии, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофи- ламентные рассасывающиеся нити); во 2 группу включены 21 женщины, кото­рым резекция яичника(ов) выполнена по традиционной методике, подразуме­вающей полную отсепаровку капсулы эндометриоидной кисты - цистэктомия, а в качестве гемостаза использовалась монополярная электрохирургия (МЭХ); в 3 группу- 24 пациентки, у которых резецирована наружная (обращенная к брюшной полости) часть кисты, а фрагменты капсулы, расположенные дисталь­но и в проекции ворот яичников разрушены с помощью биполярной электрохи­рургии (БЭХ); и в 4 группу включено 27 пациенток, которым производилась частичная резекция яичника(ов) с последующей деструкцией капсулы кисты с помощью плазменного потока. Таким образом, количество пациенток в срав­ниваемых группах было приблизительно одинаково. Для плазменной хирургии применяли плазменно-аргоновый комплекс «Plasmajet» и плазматроны для ла­пароскопии.

Сегодня опубликованы результаты многочисленных исследований, по­священных оценке овариального резерва после хирургического вмешательства на яичниках. В большинстве работ приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. При этом лечение эндометриоза яичников с помощью агонистов го- надотропин-рилизинг-гормона или прогестагенов давно уже признано патоге­нетически не обоснованным (Стрижаков А.Н.

и др., 1995). Так как после отме­ны действия антигормонов, восстанавливается как функциональный слой эндо­метрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани - железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Другая от­рицательная черта изолированной медикаментозной терапии - отсутствие мор­фологической верификации новообразования яичников. В настоящее время, учи­тывая возросшую частоту рака яичников, в том числе, среди лиц репродуктив-

ного возраста, это абсолютно недопустимо.

Поэтому, несмотря на имеющиеся различия в гистогенезе эндометрио­идных кист яичников, патогенетически обоснованным методом лечения таких больных по праву считается хирургическое вмешательство - удаление капсулы кисты, иссечение и деструкция окружающих гетеротопий. Однако при эндо­метриоидных кистах их капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, глав­ным образом, в области ворот яичников - основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может приве­сти к его острой ишемии и утрате большего запаса овариального резерва (Крас­нопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Benaglia I. et al., 2007; Ercan C.M. et al., 2010).

В анализируемую группу включены 94 пациентки с эндометриоидными кистами яичников в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст- 28,8 ± 6,20 лет). Во всех наблюдениях клинический диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции (мини-лапаро­томия или лапароскопия). Необходимо уточнить, что у 46 (49%) больных эндо­метриозом яичников выявлено поражение окружающей брюшины.

При изучении менструальной функции установлено, что у всех женщин возраст менархе составил 13-14 лет. У подавляющего большинства женщин (93%) менструации установились с менархе.

Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременнос­тей имели 26,6% обследованных (соответственно, не было беременностей у 73,4%).

Первичное бесплодие диагностировано у 32 (34,0%) пациенток, вто­ричное бесплодие - у 7 (7,4%) наблюдаемых, а 20 (21,2%) женщин предохра­нялись от беременности. Среди перенесенных ранее гинекологических заболе­ваний отмечены воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яич­ников; у 36 (38,3%) пациенток проводилось стационарное и/или амбулаторное

обследование и лечение по поводу острых или хронических тазовых болей не- уточненного генеза.

Длительность основного заболевания варьировала от нескольких меся­цев до 4 лет (в среднем - 1,24±0,46 лет). Его основными клиническими прояв­леними были боли различной интенсивности, локализовавшиеся в нижних от­делах живота и пояснице (71,6%), а также нарушения менструальной функции (ациклические кровянистые выделения, альгодисменорея) - 37,7%, диспареу- ния - 13,3%, дисменорея - 6,6%.

Комплексное обследование больных с эндометриоидными кистами яич­ников обнаружило, что в 74 (78,7%) наблюдениях диаметр кист не превышал 15-40 мм (соответственно у 20 (21,2%) пациенток диагностированы кисты яич­ников сравнительно больших размеров - средним диаметром свыше 50 мм). У 82 (87,3%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (12,7%) - диагностирован двухсторонний патологический процесс. В боль­шинстве наблюдений (78%) эти кисты были однокамерными, округлой формы. Их средний диаметр варьировал от 15 до 75 мм (в среднем - 48,4 ± 0,2 мм).

Изучение результатов клинического обследования больных эндометрио­идными кистами яичников установило определенные различия в клиническом течении заболевания, которые коррелировали с величиной кист. У пациенток с эндометриоидными кистами сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 50 мм) в клинической картине преобладали приходящие тазовые боли слабой интенсивности, а нарушения менструальной и репродуктивной функ­ций отсутствовали. Напротив, при малых размерах эндометриоидных кист на­блюдали «классическую» клинику перитонеального эндометриоза: бесплодие, тазовая боль, дисменорея, диспареуния.

Тем не менее, всем пациенткам выполнено хирургическое вмешатель­ство с учетом следующих показаний:

а) наличие эндометриоидных кист яичников, существующих свыше двух

менструальных циклов;

б) хроническая тазовая боль;

в) бесплодие.

Следует отметить, что у пациенток со стертой симптоматикой эндомет­риоза и кистами яичников сравнительно больших размеров в ходе хирургичес­кого вмешательства не обнаружены другие макроскопические признаки гени­тального эндометриоза, в том числе полностью отсутствовал спаечный про­цесс в полости малого таза. Напротив, при эндометриозе «классического» типа клинического течения выявлялись пигментированные очаги с явлениями ин­фильтрации в окружающие ткани (так называемые «малые» формы), локализо­ванные на брюшине, крестцово-маточных связках, яичниках, а также эндомет­риоидные кисты яичников диаметром не более 30-40 мм. Во всех наблюдениях «классическому» эндометриозу сопутствовал спаечный процесс, при этом фор­мирование сращений носило «типичный» для эндометриоза характер: между яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широ­ких связок матки, между петлями кишечника, яичниками, с одной стороны, и брюшиной прямокишечно-маточного углубления, с другой. Принципиальных различий в микроструктуре эндометриоидных имплантатов у пациенток с раз­личным клиническим течением эндометриоза не обнаружено.

Всем пациенткам до и после хирургического вмешательства проводили оценку овариального резерва, используя для этого ультразвуковые и биохими­ческие методы.

Также всем пациенткам проводили ультразвуковую ангиографию, исполь­зуя для этого режимы цветного (цветное допплеровское картирование, ЦДК) и энергетического допплера. Как упоминалось выше, в качестве биохимического маркера овариального резерва использовали так называемый тройной тест - определение ФСГ, ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Все операции выполняли с помощью лапароскопии или мини-лапарото­мии (мини-доступ с элементами «открытой» лапароскопии).

У пациенток в 4-ой группе методика хирургического вмешательства зак­лючалась в следующем: тупым и острым путем кисты яичников выделялись из сращений. При самопроизвольном вскрытии капсулы кисты (наиболее часто) область удлиняли и осуществляли неполную резекцию капсулы кисты яични­ка. Для исключения артефактов во время гистологического исследования уда­ленного макропрепарата на данном этапе не использовали термические мето­ды гемостаза (следует отметить, что ретроспективно достоверных макро- и мик­роскопических различий тканей яичников в сравниваемых группах не обнару­жено). В дальнейшем оставшуюся часть капсулы эндометриоидной кисты под­вергали воздействию плазменного потока со следующими настройками систе­мы PlasmaJet: режим «COAG» (коагуляция), поток аргона 0,2 л/мин, мощность 20 Вт (LOW-10), расстояние от кончика плазматрона до тканей - в пределах 4­6 мм. Необходимо подчеркнуть, что мы целенаправленно не стремились ис­пользовать более высокие мощности плазменной энергии, чтобы не повредить глубокорасположенные ткани, особенно в области ворот яичника. Более того, этих параметров было вполне достаточно для достижения адекватного гемос­таза (рис. 17).

С целью рандомизации исследования всем пациенткам после хирурги­ческого вмешательства назначали гормональную терапию эстроген-гестаген- ными средствами (комбинированные оральные контрацептивы, содержащие про­гестагены 3-го поколения) в течение 3 менструальных циклов. В течение сле­дующего цикла после отмены экзогенных гормонов оценивали состояние опе­рированных яичников по следующим параметрам:

1) трансвагинальная эхография в режимах 2D и 3D - изучали объем яич­ников (OV, ovary volume) и количество антральных фолликулов (AFC, antral follicle count);

Рисунок 17. Вапоризация капсулы эндометриомы с помощью системы PlasmaJet

2) импульсная допплерометрия - оценивали параметры сосудистой рези­стентности в артериях, питающих яичники - RI, PI;

3) ЦДК (энергетический допплер) - качественный анализ цветовой насы­щенности кровотока в яичниках - индекс васкуляризации (VI, количество сосу­дов внутри яичника), индекс кровотока (FI, средняя амплитуда скорости крово­тока), индекс кровотока и васкуляризации, vascularization flow index (VFI, со­вокупный показатель, характеризующий, какое количество сосудов можно за­регистрировать и какова в них скорость кровотока);

4) биохимическое исследование - оценка тройного теста (ФСГ, ингибина В, АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Результаты многокомпонентного исследования состояния оперированных яичников представлены в таблице 4.

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ПАЦИЕНТОК

С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Показатель 1-я группа (цистэктомия, лигирование) N=22 2-я группа (цистэктомия, МЭХ) N=21 3-я группа (деструкция капсулы, БЭХ) N=24 4-я группа (деструкция капсулы, Плазменная энергия) N=27 Р
VO, см3 3,5-8,0

4,7±1,5

2,5-7,5

4,1±1,2

4,4-8,7

6,5±0,9

4,8-9,2

6,7±0,5

1:2>0,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

0,75±0,04 0,79±0,03 0,70±0,02 0,67±0,03
PI 2,2-2,7 2,3-2,8 1,8-2,4 1,8-2,5 1:2:3:4>0,05
2,3±0,3 2,4±0,3 2,2±0,2 2,1±0,1
VI 0,14-0,50 0,07-0,13 0,6-1,6 0,8-1,7 1:2>0,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,20,05

3:4>0,05

3,4:1,2

<< | >>

Еще по теме Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза:

  1. ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
  2. Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.
  3. Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва
  4. ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. ( обзор литературы )
  5. Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
  6. Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
  7. 3.1. Результаты 2D и 3D трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриоидных образований яичников в режимах «серой шкалы», цветного и энергетического допплера
  8. 3.2 Функциональное состояние овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  9. Результаты гистологического исследования тканей яичников после воздействия аргоновой плазмы (PlasmaJet)
  10. ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  11. Особенности ВСР у больных с отклонениями в системе гемостаза
  12. Связь ЦИ LF/HF c показателями гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН.
  13. Медикаментозные и хирургические методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна
  14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ