Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
Итак, как указывалось в главе 2, хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. Все операции произведены в плановом порядке.
Всем больным проведено органосберегающее хирургическое лечение. В зависимости от метода хирургического гемостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецированного яичника выделены 4 группы пациенток: в 1-ю группу включены 22 женщины, у которых после цистэктомии не использовались высокие энергии, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофи- ламентные рассасывающиеся нити); во 2 группу включены 21 женщины, которым резекция яичника(ов) выполнена по традиционной методике, подразумевающей полную отсепаровку капсулы эндометриоидной кисты - цистэктомия, а в качестве гемостаза использовалась монополярная электрохирургия (МЭХ); в 3 группу- 24 пациентки, у которых резецирована наружная (обращенная к брюшной полости) часть кисты, а фрагменты капсулы, расположенные дистально и в проекции ворот яичников разрушены с помощью биполярной электрохирургии (БЭХ); и в 4 группу включено 27 пациенток, которым производилась частичная резекция яичника(ов) с последующей деструкцией капсулы кисты с помощью плазменного потока. Таким образом, количество пациенток в сравниваемых группах было приблизительно одинаково. Для плазменной хирургии применяли плазменно-аргоновый комплекс «Plasmajet» и плазматроны для лапароскопии.
Сегодня опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных оценке овариального резерва после хирургического вмешательства на яичниках. В большинстве работ приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. При этом лечение эндометриоза яичников с помощью агонистов го- надотропин-рилизинг-гормона или прогестагенов давно уже признано патогенетически не обоснованным (Стрижаков А.Н.
и др., 1995). Так как после отмены действия антигормонов, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани - железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Другая отрицательная черта изолированной медикаментозной терапии - отсутствие морфологической верификации новообразования яичников. В настоящее время, учитывая возросшую частоту рака яичников, в том числе, среди лиц репродуктив-
ного возраста, это абсолютно недопустимо.
Поэтому, несмотря на имеющиеся различия в гистогенезе эндометриоидных кист яичников, патогенетически обоснованным методом лечения таких больных по праву считается хирургическое вмешательство - удаление капсулы кисты, иссечение и деструкция окружающих гетеротопий. Однако при эндометриоидных кистах их капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, главным образом, в области ворот яичников - основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести к его острой ишемии и утрате большего запаса овариального резерва (Краснопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Benaglia I. et al., 2007; Ercan C.M. et al., 2010).
В анализируемую группу включены 94 пациентки с эндометриоидными кистами яичников в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст- 28,8 ± 6,20 лет). Во всех наблюдениях клинический диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции (мини-лапаротомия или лапароскопия). Необходимо уточнить, что у 46 (49%) больных эндометриозом яичников выявлено поражение окружающей брюшины.
При изучении менструальной функции установлено, что у всех женщин возраст менархе составил 13-14 лет. У подавляющего большинства женщин (93%) менструации установились с менархе.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 26,6% обследованных (соответственно, не было беременностей у 73,4%).
Первичное бесплодие диагностировано у 32 (34,0%) пациенток, вторичное бесплодие - у 7 (7,4%) наблюдаемых, а 20 (21,2%) женщин предохранялись от беременности. Среди перенесенных ранее гинекологических заболеваний отмечены воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников; у 36 (38,3%) пациенток проводилось стационарное и/или амбулаторноеобследование и лечение по поводу острых или хронических тазовых болей не- уточненного генеза.
Длительность основного заболевания варьировала от нескольких месяцев до 4 лет (в среднем - 1,24±0,46 лет). Его основными клиническими проявленими были боли различной интенсивности, локализовавшиеся в нижних отделах живота и пояснице (71,6%), а также нарушения менструальной функции (ациклические кровянистые выделения, альгодисменорея) - 37,7%, диспареу- ния - 13,3%, дисменорея - 6,6%.
Комплексное обследование больных с эндометриоидными кистами яичников обнаружило, что в 74 (78,7%) наблюдениях диаметр кист не превышал 15-40 мм (соответственно у 20 (21,2%) пациенток диагностированы кисты яичников сравнительно больших размеров - средним диаметром свыше 50 мм). У 82 (87,3%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (12,7%) - диагностирован двухсторонний патологический процесс. В большинстве наблюдений (78%) эти кисты были однокамерными, округлой формы. Их средний диаметр варьировал от 15 до 75 мм (в среднем - 48,4 ± 0,2 мм).
Изучение результатов клинического обследования больных эндометриоидными кистами яичников установило определенные различия в клиническом течении заболевания, которые коррелировали с величиной кист. У пациенток с эндометриоидными кистами сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 50 мм) в клинической картине преобладали приходящие тазовые боли слабой интенсивности, а нарушения менструальной и репродуктивной функций отсутствовали. Напротив, при малых размерах эндометриоидных кист наблюдали «классическую» клинику перитонеального эндометриоза: бесплодие, тазовая боль, дисменорея, диспареуния.
Тем не менее, всем пациенткам выполнено хирургическое вмешательство с учетом следующих показаний:
а) наличие эндометриоидных кист яичников, существующих свыше двух
менструальных циклов;
б) хроническая тазовая боль;
в) бесплодие.
Следует отметить, что у пациенток со стертой симптоматикой эндометриоза и кистами яичников сравнительно больших размеров в ходе хирургического вмешательства не обнаружены другие макроскопические признаки генитального эндометриоза, в том числе полностью отсутствовал спаечный процесс в полости малого таза. Напротив, при эндометриозе «классического» типа клинического течения выявлялись пигментированные очаги с явлениями инфильтрации в окружающие ткани (так называемые «малые» формы), локализованные на брюшине, крестцово-маточных связках, яичниках, а также эндометриоидные кисты яичников диаметром не более 30-40 мм. Во всех наблюдениях «классическому» эндометриозу сопутствовал спаечный процесс, при этом формирование сращений носило «типичный» для эндометриоза характер: между яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широких связок матки, между петлями кишечника, яичниками, с одной стороны, и брюшиной прямокишечно-маточного углубления, с другой. Принципиальных различий в микроструктуре эндометриоидных имплантатов у пациенток с различным клиническим течением эндометриоза не обнаружено.
Всем пациенткам до и после хирургического вмешательства проводили оценку овариального резерва, используя для этого ультразвуковые и биохимические методы.
Также всем пациенткам проводили ультразвуковую ангиографию, используя для этого режимы цветного (цветное допплеровское картирование, ЦДК) и энергетического допплера. Как упоминалось выше, в качестве биохимического маркера овариального резерва использовали так называемый тройной тест - определение ФСГ, ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.
Все операции выполняли с помощью лапароскопии или мини-лапаротомии (мини-доступ с элементами «открытой» лапароскопии).
У пациенток в 4-ой группе методика хирургического вмешательства заключалась в следующем: тупым и острым путем кисты яичников выделялись из сращений. При самопроизвольном вскрытии капсулы кисты (наиболее часто) область удлиняли и осуществляли неполную резекцию капсулы кисты яичника. Для исключения артефактов во время гистологического исследования удаленного макропрепарата на данном этапе не использовали термические методы гемостаза (следует отметить, что ретроспективно достоверных макро- и микроскопических различий тканей яичников в сравниваемых группах не обнаружено). В дальнейшем оставшуюся часть капсулы эндометриоидной кисты подвергали воздействию плазменного потока со следующими настройками системы PlasmaJet: режим «COAG» (коагуляция), поток аргона 0,2 л/мин, мощность 20 Вт (LOW-10), расстояние от кончика плазматрона до тканей - в пределах 46 мм. Необходимо подчеркнуть, что мы целенаправленно не стремились использовать более высокие мощности плазменной энергии, чтобы не повредить глубокорасположенные ткани, особенно в области ворот яичника. Более того, этих параметров было вполне достаточно для достижения адекватного гемостаза (рис. 17).
С целью рандомизации исследования всем пациенткам после хирургического вмешательства назначали гормональную терапию эстроген-гестаген- ными средствами (комбинированные оральные контрацептивы, содержащие прогестагены 3-го поколения) в течение 3 менструальных циклов. В течение следующего цикла после отмены экзогенных гормонов оценивали состояние оперированных яичников по следующим параметрам:
1) трансвагинальная эхография в режимах 2D и 3D - изучали объем яичников (OV, ovary volume) и количество антральных фолликулов (AFC, antral follicle count);
Рисунок 17. Вапоризация капсулы эндометриомы с помощью системы PlasmaJet
2) импульсная допплерометрия - оценивали параметры сосудистой резистентности в артериях, питающих яичники - RI, PI;
3) ЦДК (энергетический допплер) - качественный анализ цветовой насыщенности кровотока в яичниках - индекс васкуляризации (VI, количество сосудов внутри яичника), индекс кровотока (FI, средняя амплитуда скорости кровотока), индекс кровотока и васкуляризации, vascularization flow index (VFI, совокупный показатель, характеризующий, какое количество сосудов можно зарегистрировать и какова в них скорость кровотока);
4) биохимическое исследование - оценка тройного теста (ФСГ, ингибина В, АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.
Результаты многокомпонентного исследования состояния оперированных яичников представлены в таблице 4.
ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ПАЦИЕНТОК
С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА