<<
>>

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Принимая во внимание мировую тенденцию последних десятилетий к реализации репродуктивной функции женщинами старшего репродуктивного возраста (после 30 лет), безусловный интерес представляет вопрос о влиянии органосохраняющих операций на органах малого таза на функциональное состояние яичника и овариальный резерв.

Именно функциональным состоянием яичников обусловлена стабильная менструальная функция, а ОР способствует расширению возрастных рамок репродуктивного периода, в частности при использовании новых репродуктивных технологий. К сожалению, большинство женского населения, достигнув позднего репродуктивного возраста, приближается к решению вопроса о реализации репродуктивной функции, уже имея в анамнезе указания на перенесенные гинекологические заболевания. Ситуация с

гинекологическими заболеваниям значительно изменилась. В частности резко возрасла частота воспалительных процессов репродуктивной сферы, «омолодился» возраст дебюта миомы матки и эндометриоза, существенно увеличилось количество дисгормональных процессов в яичниках и эндометрии. Данную тенденцию можно попытаться связать с воздействием экологических факторов, широким и длительным использованием препаратов комбинированных пероральных контрацептивов, увеличением частоты и поздней выявляемостью заболеваемости органов эндокринной системы, однако выявление этиологических факторов не изменяет статистики. Так или иначе, 45% женского населения репродуктивного возраста сталкивается с необходимостью хирургического вмешательства на органах малого таза.

Учитывая вышеизложенное, основной задачей оперативной гинекологии в современных условиях является разработка методик и технологий, способных максимально уменьшить травматизацию органов и тканей, обусловленную оперативным вмешательством.

Выбор оптимального метода оперативного лечения гинекологических заболеваний определяется множеством факторов, такими как возраст пациентки, реализация генеративной функции, нозологические формы и темпы роста объемных новообразований органов малого таза.

Дело в том, что любые оперативные вмешательства на органах малого таза поражают как овариальный запас, так и функциональную активность яичников. Известно, что овариальный резерв является важнейшей

составляющей репродуктивного потенциала женщин. Именно ОР является показателем функциональных возможностей яичников обеспечивать рост полноценных фолликулов, содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки [ 42, 43 ]. Понятие ОР необходимо отличать от фолликулярного запаса. Под фолликулярным запасом следует понимать только суммарное колличество фолликулов в яичнике. Данный показатель абсолютно не отражает их функционального состояния [ 14, 42].

Овариальный резерв отражает состояние примордиального пула и растущих фолликулов, находящихся в яичниках, и зависит от ряда

физиологических и патофизиологических факторов.

К физиологическим факторам следует относить количество примордиальных фолликулов, скорость уменьшения количества примордиальных фолликулов в яичнике, индивидуальный возраст женщины [ 95 ].

Патологические факторы, влияющие на состояние ОР, можно условно разделить на несколько групп, которые включают: генетические особенности, оперативные вмешательства на органах малого таза (операции на яичниках и матке), аутоиммунные заболевания различной локализации (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, эндометриоз,

инсулинорезистентность) и неблагоприятные факторы внешней среды. Выраженные изменения ОР могут развиваться на фоне интоксикаций любого генеза, химиотерапии и радиационного облучение органов малого таза [ 66, 75, 134 ].

Значительную роль в уменьшении ОР играют оперативные вмешательства на органах малого таза. Хорошо известно, что в анамнезе женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с бесплодием, часто имеются указания на перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза [ 32, 132]. Эти вмешательства могут сами по себе являться причиной бесплодия, например вследствие спаечного процесса в малом тазу после перенесенной аппендэктомии.

Кроме того, оперативные вмешательства могут выполняться с целью лечебного воздействия, например, попытка восстановления проходимости маточных труб, разделение спаек,

микрохирургическая пластика труб, удаление очагов эндометриоза.

К сожалению, крайне широко распространены резекции разнообразных кист яичников и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников, которые производятся без учета исходного и последующего репродуктивного потенциала женщины. Данные операции зачастую оказывают необратимое негативное воздействие, приводя к выраженному снижению овариального резерва [ 132 ].

Несомненную роль в уменьшении овариального резерва играют имеющиеся в анамнезе пациенток резекции яичников. В данном случае на степень уменьшения ОР влияет объем резецированной ткани яичника, что в свою очередь зависит от размера и гистологической картины новообразования. Было обнаружено значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции в группе женщин с двухсторонней и односторонней резекцией яичников. Аналогичные данные получили Nargund et al. (1996), которые проанализировали овариальный ответ и количество ооцитов в яичниках женщин, проходящих лечение в программе ЭКО - ПЭ после удаления доброкачественных опухолей яичников. Установлено, что оперативные вмешательства на яичниках значительно снижают овариальный ответ [ 132 ]. При этом удаление эндометриодной кисты яичника оказывает большее выраженное негативное влияние, чем удаление фолликулярной кисты [ 32, 132 ]. Крайним случаем является удаление одного из яичников.

Интересные данные были получены Khalifa et al. (1992), которые сравнили овариальный резерв 162 женщин с одним яичником и 1066 женщин с двумя яичниками, проходивших лечение в программе ЭКО-ПЭ. Исследователи обнаружили, что у женщин с одним яичником базальный уровень ФСГ был значительно увеличен и, соответственно, снижен ответ на овариальную стимуляцию и количество полученных ооцитов [ 110 ].

Среди гинекологических заболеваний, требующих оперативных вмешательств, заболевания матки и яичников занимают особое место.

До настоящего времени остается дискутабельной проблема влияния органосохраняющих методов лечения на органах малого таза на функцию яичников. По данным различных авторов, независимо от метода вмешательства снижение функциональной активности яичников происходит у 16,5 - 57,5 % оперированных больных [ 112 ].

На сегодняшний день накоплено достаточно сведений о том, что различная выраженность синдрома недостаточности функции яичников у пациенток после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза обусловлена степенью микроциркуляторных нарушений в овариальной ткани, а уровень гемодинамического страдания, в свою очередь, определяется исходными анатомическими особенностями кровоснабжения половых желез [ 44 ].

Имеющиеся в литературе данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродуцирующей функции, в частности, неоднозначны и противоречивы. Некоторые авторы указывают, что нарушения кровоснабжения и иннервации в яичниках после оперативных вмешательств на матке связаны с дегенеративно-дистрофическими процессами и с нарушением ферментативной активности в яичниках. В своих

исследованиях Ю. Э. Доброхотова [ 22 ] выявила отчетливую тенденцию к уменьшению объема яичников с увеличением длительности послеоперационного периода.

Анализ доступной литературы показал, что выраженность гормональных изменений у оперированных больных также зависит от времени, прошедшего с момента операции. Имеются сведения о снижении концентраций эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови в первые 48 - 72 часа после хирургического вмешательства. Это связано с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей, вызванного операционной травмой и ухудшением кровоснабжения [ 78 ].

К сожалению, через 12 месяцев после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза происходит прогрессивное ухудшение функции яичников, в частности, уменьшение их объема при УЗИ, уменьшение числа и размеров фолликулов, ухудшение кровоснабжения яичников по данным допплерометрии [ 88 ]. Полученные нами данные полностью согласуются с данными литературных источников. Нами также установлено выраженное изменение УЗ показателей функции яичников, резкое уменьшение кровотоков через 6 месяцев после оперативных вмешательств на органах малого таза. Чрезвычайно важно отметить, что полученные нами результаты полностью подтверждают необратимые последствия органосохраняющих операций независимо от исходной нозологии. Имеющиеся изменения в яичниках в результате способствовуют развитию преждевременной недостаточности их функции.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению частоты преждевременного истощения функции яичников. Это, прежде всего, обусловлено расширением спектра и характера лечебных мероприятий, способствующих истощению примордиального пула.

Преждевременная недостаточность или истощение функции яичников - это гетерогенное заболевание, возникающее приблизительно у 1% женщин в возрасте до 40 лет [ 150]. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на четко прослеживаемую связь данного состояния с возрастом пациенток. Так, если в возрасте до 20 лет преждевременное истощение

функции яичников встречается у 1:10000 женщин, в возрасте до 30 лет у 1:1000, то в период после 40 лет частота данной патологии составляет 1:100 женщин [ 164 ].

Экспериментально доказано, что в случае потери к 14 годам 90% фолликулярного запаса возраст наступления менопаузы составит 27 лет. Для каждого последующего года жизни менопауза приближается на 0,6 лет, таким образом, если 90% яичникового пула утеряны к 37,5 годам, менопаузу можно ожидать в 41 год.

В настоящее время принято различать первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Понятие первичной яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад ) практически не вызывает вопросов [ 152 ]. При этом вторичная недостаточность яичников таит в себе некоторые неразгаданные механизмы.

Цель нашего исследования заключалась в определение функционального состояния яичников и овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза в связи с доброкачественными заболеваниями яичников, матки и изолированным фактором трубно-перитонеального бесплодия.

Для выполнения поставленной нами задачи и определения функционального состояния овариального резерва нами были отобраны 98 пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными образованиями матки, яичников и изолированным трубно- перитонеальным фактором бесплодия. Возраст больных колебался от 22 до 44 лет, составляя в среднем 33,1±0,8 года. Нами было проведено как ретроспективное, так и проспективное (после 6 и 12 месяцев оперативного вмешательства) исследование показателей состояния овариального резерва.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство обследуемых пациенток имели указания на отягощенную наследственность (37,7%), семейную онкологическую патологию (29,6%), различных форм семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза (27,5%).

Полученные нами результаты полностью подтверждаются

данными литературы, согласно которым ведущая роль в формировании ПНФЯ принадлежит генным и хромосомным поломкам, ятрогенным и аутоиммунным нарушениям [ 122 ].

При ретроспективном обследовании пациенток репродуктивного возраста с вышеуказанными нозологиями мы проанализировали характер становления менструальной функции и ее особенности. Средний возраст наступления менархе составил 13,7±1,3 года. В среднем продолжительность менструального цикла составила 28,2±2,8 дней. Продолжительность менструального кровотечения составила в среднем 4,8 ±1,2. Средний возраст начала половой жизни пациенток составил 19,2±1,8 года. По анамнестическим данным различные методы контрацепции использовали 60 (61,2 %) женщин.

Роды в анамнезе были у 68 из всех (69,4 %) обследуемых пациентов. В группе рожавших пациенток аборты были у 30 (30,6 %), в группе нерожавших у 8 (8,2 %). Данный анализ репродуктивной функции выявил, что до органосохраняющих оперативных вмешательств фертильность была сохранена у 68 (69,4 %) женщин из всех 98 пациентов.

После оперативного лечения основного заболевания беременность наступила только у 17 (17,3%) из 98 женщин. 3 (3,1%) из 17 забеременевших пациентов были из возрастной группы от 20 до 28 лет , 13 (13,3%) из возрастной группы от 29 до 34 лет, лишь 1 (1,0%) пациентка в возрасте от 35 до 44 лет. По нозологическому распределению 8 (8,2%) из них были оперированы по поводу доброкачественных образований яичников, 3 (3,1%) по поводу доброкачественных забоелваний матки, а остальные 6 (6,1 %) по поводу изолированного трубно- перитонеального бесплодия. По методу доступа оперативного лечения у 6 (6,1%) беременность наступила после оперативного вмешательства лапаротомическим доступом, у 11 (11,2%) пациенток после реализации оперативного метода лечения лапароскопическим доступом - из них 2 (2,0%) с использованием

монополярной, 9 (9,2%) биполярной электрохиуругии. Все 17

забеременевших пациенток были оперированы первично.

При анализе полученных результатов на себя обращают внимание некоторые моменты. Прежде всего, это низкий процент наступления беременностей. По-видимому, сам факт наличия у пациенток таких заболеваний как спаечный процесс в малом тазу, миома матки и доброкачественные образования яичников может оказывать отрицательное воздействие на функциональное состояние яичников и ОР. Во вторых, важно отметить, что все беременности наступили в течение 3-6 мес. после операции. Т.е. тогда, когда еще не произошло необратимых изменений на органическом уровне. Возможно, что в первые 6 мес. послеоперационного периода происходит период адаптации функции яичников с возникновением спонтанных неконтролируемых овуляций. Если рассуждать о преимущественном наступлении беременности в возрастной группе 29-34 года, то это и есть группа, наиболее заинтересованная в реализации генеративной функции. При анализе частоты наступления беременности в зависимости от метода оперативного вмешательства следует указать, что среди наших пациенток незначительно лидирует подгруппа после лапароскопии. Дело в том, что понятие органосохраняющих, малоинвазивных операций давно и прочно ассоциируется именно с лапароскопией. В тоже время, полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о менее травмирующем влиянии лапаротомии на функциональное состояние яичников и овариальный резерв.

Полученные нами результаты подтверждаются данными литературы. Nargund et al. (1996) проанализировали овариальный ответ и количество ооцитов в яичниках женщин после удаления доброкачественных опухолей яичников, проходивших лечение в программе ЭКО - ПЭ. У пациенток данной группы было установлено значительное уменьшение овариального ответа и частоты наступлений беременности [ 132].

Проведенная нами оценка ретроспективных и проспективных показателей гормонального статуса у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза, выявила выраженные нарушения в послеоперационном периоде. Диагностированные концентрации гонадотропинов существенно превышали базальную секрецию таковых у здоровых женщин репродуктивного возраста [ 126 ] и не зависели от исходной нозологии. Концентрация эстрадиола у наших пациенток была также достоверно снижена через 6 месяцев после операции. Важно отметить, что высокий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола свидетельствуют об истощении фолликулярного аппарата яичников [ 41 ]. Если рассуждать об изменениях секреции гонадотропинов после оперативных вмешательств на органах малого таза, то следует отметить, что полученные параметры укладываются в понятие гипергонадотропного гипогонадизма, что само по себе не может вызывать оптимистического настроя относительно реабилитации генеративной функции. При получении подобных результатов исследования можно проводить длительную дискуссию о необходимости и целесообразности назначения в послеоперационном периоде препаратов, действие которых направлено на угнетение функции яичников. Применение в послеоперационном периоде комбинированных пероральных гормональных контрацептивов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и антагонистов гонадотропинов не будет улучшать процесс реабилитации функции яичников. Возможно, что у пациенток, заинтересованных в наступлении беременности, вопрос о применение препаратов указанных групп должен быть пересмотрен.

Кроме повышения уровней ФСГ, ЛГ и снижения концентрации эстрадиола у пациенток всех нозологических групп особого внимания заслуживала оценка андрогенной функции. Последние данные литературы указывают, что у женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников наряду с гипоэстрогенией формируется стойкое гипоандрогенное 153

состояние [ 83 ]. В пределах нашего исследования также диагностировано стойкое снижение концентрации тестостерона в послеоперационном периоде.

Для более полноценного определения состояния овариального резерва мы изучали в динамике концентрацию АМГ в плазме крови у всех пациенток, вошедших в исследование. АМГ является истинным маркером овариального резерва, отражает более ранние стадии фолликулогенеза и не зависит от колебаний гипофизарных гонадотропинов в течение менструального цикла женщины. Установлено, что снижение уровня АМГ при переходе к менопаузе происходит раньше, чем уменьшение числа антральных фолликулов и увеличение концентрации базального ФСГ. Концентрация АМГ менее 0,086 нг/мл четко соответствует началу перехода организма к менопаузе. При этом, сам пременопаузальный период может продлиться до 4 - 5 лет [ 148, 162 ]. Во всем мире АМГ признан лучшим маркером для оценки овариальной чувствительности [ 160 ]. У женщин пременопаузального возраста и в течение 3 лет постменопаузы в яичниках могут наблюдаться структуры схожие с антральными фолликулами. Это делает УЗ метод подсчета антральных фолликулов мало приемлемым. В работе Мишиевой Н.Г. подтверждена клиническая значимость АМГ в качестве точного маркера состояния овариального резерва, прогнозирующего его ограничение с угасанием репродуктивной системы [ 13 ]. Автором показано, что для констатации нормального овариального резерва, характеризующегося регулярным менструльным циклом, уровень АМГ должен быть не ниже 1 нг/мл.

В пределах нашего исследования у пациенток всех обследованных подгрупп, независимо от нозологии и доступа, перенесенные органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза существенно снижали уровень АМГ по сравнению с ретроспективными результатами. Снижение концентрации АМГ было диагностировано в течение 6 мес. после операции.

Важно отметить, что восстановление нормального регулярного менструального цикла после операции не должно и не может служить показателем благополучия функции яичников.

Концентрация АМГ начинает снижаться еще до появления нарушений менструального цикла, в отличие от концентраций ФСГ, показатели которого сопряжены с задержками менструального ритма. Отсутствие фолликулярного аппарата у 68,5% больных с ПНФЯ по данным УЗИ подтверждает значимость низких концентраций АМГ как маркера ограничения овариального резерва.

В процессе исследования нами были определены в динамике титры аутоантител к яичниковому антигену методом ELISA у всех 98 пациенток, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.

Проведенное нами исследование не выявило значительного проспективного увеличения титра АОА у наших пациенток. Не смотря на проспективное увеличение титров АОА, полученные значения не выходили за пределы нормативных результатов. При этом следует отметить, что наиболее высокие титра АОА имели пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Данная особенность может быть обусловлена наличием хронического воспалительного процесса в яичниках и окружающих тканях. Кроме того, нами выявлено значительное увеличение титров АОА после лапароскопий. Нельзя исключить, что электрохирургические методики, используемые при лапароскопии, оказывают выраженное, неконтролируемое последействие, приводящее в свою очередь к некрозу, обязательной составляющей которого является воспалитальный компонент. Высокий титр АОА был выявлен у пациенток, перенесших ЭМА в связи с миомой матки, и ассоциировался с формированием изолированного аутоиммунного оофорита. В ситуации с ЭМА также присутствовал выраженный воспалительный компонент.

Не взирая на вышеизложенное, в литературе имеются сведения, что АОА не ассоциированы со сниженным овариальным резервом. Их обнаружение не 155

имеет выраженного клинического значения при вторичной яичниковой аменорее [ 165]. Kirsop R. с соавторами провели обследование 30 пациенток с ПНФЯ и 19 женщин, находившихся в постменопаузе, для определения у них титра антиовариальных антител. Высокий титр АОА был обнаружен только у одной пациентки. Таким образом, можно предположить, что АОА не ассоциированы со сниженным овариальным резервом. В тоже время, определение титров АОА является необходимой составляющей диагностики аутоиммунного полигландулярного синдрома, протекающего с аутоиммунным поражением яичников. Следовательно, диагностическая ценность

определения титров АОА, как показателя овариального резерва, остается нерешенным вопросом [ 112 ].

Для ретро - и проспективного анализа функционального состояния овариального резерва мы провели ультразвуковое исследование органов малого таза, изучая изменения объема матки и яичников и изменения со стороны фолликулярного пула яичников. Данное исследование, как и все остальные, проводилось у всех пациентов, распределенных по подгруппам в зависимости от нозологии, хирургического доступа, количества

оперативных вмешательств в анамнезе и возрастной категории.

Согласно данным S. Kupesic и A. Kurjak [ 114, 115 ], у пациенток с преждевременной менопаузой объем яичников существенно снижен и не превышает 2 см.

В нашем исследовании были получены аналогичные результаты для женщин репродуктивного возраста. При трансвагинальной эхографии органов малого таза было установлено, что объем матки, правого и левого яичников, фолликулярный пул в обоих яичниках достоверно уменьшались по сравнению с исходными через 6 месяцев после органосохраняющих оперативных вмешательств.

Полученные нами результаты подтверждаются данными литературы. A. Shulman и соав. [ 147 ] установили, что у женщин 45-50 лет с регулярным ритмом менструаций после оперативных вмешательств на органах малого таза 156

объем яичников уменьшился и в яичнике в среднем насчитывалось 1694+/-460 фолликулов.

Для подтверждения полученных результатов, доказыващих снижение овариального резерва после органосохраняющих операций на органах малого таза, и уточнения причин формирования данной патологии, нами были изучены результаты цветового допплеровского картирования гениталий (ЦДК) с пульсовой допплерометрией. Исследование было проведено в динамике - до и после операции.

Установлено, что сочетание ЦДК с пульсовой допплерометрией и с УЗИ позволяет наиболее полно характеризовать физиологические изменения в яичниках in vivo на протяжении всей жизни женщин [61,63, 130 ].

Согласно данным литературы, увеличение артериальных скоростей сопровождается снижением сосудистого сопротивления [ 62, 64, 130 ].

В нашем исследовании послеоперационные показатели Vmax, Vmin, Tmax были достоверно уменьшены во всех подгруппах больных. Изменение указанных параметров, согласно литературным данным, сопровождается увеличением сосудистого сопротивления. Установленный факт указывает на снижение перфузии и нарушения кровообращения на периферии, что может быть обусловлено фиброзом и уменьшением объема периферической ткани исследуемого органа.

Полученные нами результаты доказывают, что органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста, независимо от нозологии, приводят к снижению фолликулярного пула. Проведенное нами многофакторное межгрупповое сравнение проспективных результатов установило, что реализация

хирургических вмешательств лапаротомическим доступом является более щадящим по отношению к генеративной функции. Использование

монополярной электрохирургии при лапароскопии, по нашему мнению, также является более оптимальным с точки зрения сохранения овариального запаса и функциональной активности яичников. При этом, исследования А.И.

Давыдова и Р. Д. Мусаева отрицают благоприятное влиянии монополярной электрохирургии на функциональное состояние яичников. Тем не менее, обращаясь к данным литературы (Белов С.В,, 2004) [8], следует напомнить о некоторых положениях. Сотрудники компаний, производящих

электрокоагуляторы, утверждают, что такое название (как, впрочем, и "электронож") не является точным и корректным, поскольку не отражает адекватно его функций. Данный аппарат следует именовать как «высокочастотный генератор» или «электрохирургический блок». Исходя из основ электрохирургии, по типу прохождения тока через пациента ЭХ подразделяют на монополярную и биполярную.

При использовании монополярной ЭХ физическое воздействие на ткани представляется схемой ЭХ-генератор---пластина пациента---ткани--- инструмент---ЭХ-генератор. С точки зрения физики процесса данное воздействие является более дозируемым, легче управляемым, но потенциально (!) - при несоблюдении правил безопасности - менее

безопасным. Данный режим воздействия предоставляет возможности не только контактной коагуляции, но и бесконтактной, смешанной с резанием и чистое резание. В результате по краям разреза образуется тонкий слой коагулированной ткани, глубжележащие ткани не страдают. Заживление раны происходит в те же сроки, что и раны, нанесенной скальпелем.

При использовании биполярной ЭХ физическое воздействие на ткани представляется схемой ЭХ-генератор---1 бранша инструмента---ткани---2 бранша инструмента---ЭХ-генератор. Данный режим воздействия является менее дозируемым и контролируемым, однако для менее опытного пользователя - более безопасным. При применении данной методики коагуляция происходит вокруг обеих бранш инструмента.

.Медленное воздействие активного электрода при большой его площади приводит к более глубокому прогреванию краев рассеченной ткани с образованием выраженного коагулированного слоя. Заживление такой раны происходит вторичным натяжением.

Важно помнить, что и моно- и биполярная электрохирургия часто вызывают глубокий ожоговый некроз тканей. Влияние электрохирургических методик на биологические ткани отличается отсроченным коагулирующим действием и не всегда предсказуемо в отношении глубины повреждения. Таким образом, даже при внешне идеальном проведении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться непредсказуемым. Будет справедливо отметить, что данный вопрос, окончательно узаконенный с точки зрения физики процесса, подвергается сомнениям с точки зрения медицины. Нам остается согласиться, что применение ЭХ методик требует дальнейшего уточнения, также как и влияние на овариальный резерв других типов высоких энергий.

Важно отметить то, что наличие спаечного процесса в малом тазу является фактором, усиливающим травматизацию периферических тканей, независимо от исходной нозологии.

Внедрение в практику новых медицинских технологий требует разработки новых диагностических критериев, на основании которых можно прогнозировать развитие такого грозного осложнения как преждевременное истощение овариального запаса яичников. Выбор максимально щадящих методик и доступов при органосохраняющих оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста является важной задачей. Данная работа способствовала выявлению наиболее значимых факторов риска, предвещающих развитие преждевременного истощения яичников.

Изучение показателей функционального состояния овариального резерва у пациенток после различных гинекологических органосохраняющих оперативных вмешательств, является новым и перспективным направлением в области гинекологии.

Полученные нами результаты позволят оптимизировать хирургическую тактику, направленную на своевременную реализацию репродуктивной

функции, а также заранее спрогнозировать возможные негативные последствия.

<< | >>
Источник: ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Глава 4 Обсуждение результатов исследования
  2. Глава 5. Обсуждение результатов исследования
  3. ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования
  4. ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  5. ГЛАВА III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
  7. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  8. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
  9. Глава VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
  11. 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
  12. Результаты исследования и их обсуждение.
  13. Результаты исследования и их обсуждение
  14. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  15. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  16. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  17. ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
  18. Глава 5. Обсуждение полученных результатов