Методы исследования

В наших исследованиях комплекс диагностических и лечебных меропри­ятий составили:

- детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особен­ностей менструальной и репродуктивной функций;

- двухмерное (2D) трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплера;

- трехмерное (3D) трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплера;

- определение уровня сывороточных гормонов (ФСГ, ЛГ, Анти-Мюл­леров гормон, ингибин B) в крови методом иммуноферментного ана­лиза;

- определение уровня сывороточных опухолевых маркеров (СА 125, РЭА, HE4) в крови методом иммуноферментного анализа;

- лапароскопия;

- мини-лапаротомия;

- гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во вре­мя операции.

При изучении клинических данных особое внимание уделяли перене­сенным в прошлом соматическим и гинекологическим заболеваниям (в том чис­ле, потребовавшим хирургического вмешательства), длительности основного заболевания, особенностям предшествующей консервативной терапии, мето­дам контрацепции и сопутствующим нейроэндокринным нарушениям.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения и снабженного трансвагинальным преобразова­телем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

При 2D эхографии, получая серию продольных и поперечных сечений, оценивали положение яичников, их размеры и внутреннюю структуру. При об­наружении патологического процесса устанавливали его локализацию и раз­меры образования, особенности его формы, внутренней структуры, контуров, эхогенности. Контуры определяли как четкие, если внутренняя структура рез­ко отделялась от окружающих тканей, нечеткие - если граница между патоло­гическим очагом и окружающими тканями выявлялась недостаточно резко, раз­мытые - если эта граница определялась плохо или на некоторых участках во­обще не дифференцировалась.

На следующем этапе обследования всем пациенткам проводили 3D транс­вагинальную эхографию, в том числе в режимах цветного и энергетического допплера. Для обработки трехмерных изображений использовали компьютер­ные технологии: многоплановая реконструкция Multiplanar Reconstruction (MPR), где детально изучали эхоструктуру и внутреннее содержимое кисты яичника, отношение к ней рядом расположенных органов, проводили более четкую дифференциальную диагностику источника образования (рис. 6).

С помощью 3D-ангиографии в режимах объемной реконструкции и «glass body» анализировали пространственное расположение, характер распределе­ния и ветвление сосудов опухоли (рис. 7).

С помощью ультразвуковой допплерометрии оценивали состояние кро­вотока в артериях, питающих яичники, применяя как качественные, так и коли­чественные показатели. Из качественных показателей изучали: характер рас­пределения сосудов, степень васкуляризации патологического образования и направление кровотока. Количественная оценка кровотока производилась как на основании непосредственно измеряемых параметров, так и с помощью рас­считываемых на их основе индексов. К непосредственно измеряемым парамет-

Рисунок 6. Методика вращения ультразвукового датчика во время 3D исследования

Рисунок 7. Трехмерная реконструкция сосудов образования яичника в режиме энергетического допплера

Рисунок 8. Методика измерения параметров скоростей кровотока в артериях яичника

рам кровотока относятся: максимальная систолическая скорость (S), скорость в конце диастолического цикла (D), средняя скорость за один сердечный цикл (M) (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004).

Для интерпретации результатов энергетического допплера применяли его следующие характеристики:

- индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, кото­рое можно обнаружить во всем объеме ткани;

- индекс кровотока (FI) - показатель интенсивности кровотока;

- индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информа­

цию о количестве сосудов и величине кровотока (VI х FI).

На основании данных, полученных в ходе трехмерного ультразвукового сканирования в режимах цветного и энергетического допплера, устанавливали предположительный диагноз, который сравнивали с результатами двухмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера, клинического об­следования и данными, обнаруженными в ходе операции. Верификацию резуль­татов эхографии осуществляли в процессе гистологического исследования мак­ропрепаратов (ткани яичников), удаленных во время операции.

Перед хирургическим лечением у всех пациентов определяли уровни сы­вороточных опухолевых маркеров (СА 125, РЭА, HE4) в крови методом имму- ноферментного анализа.

В качестве биохимического маркера овариального резерва использо­вали так называемый тройной тест - определение ФСГ, ингибина В, антимюл- лерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм «KarlStorz» (Германия), «Martin» (Германия), «Ethicon» (Johnson &Johnson, США). Про­кол передней брюшной стенки осуществляли в трех точках: интралюмбальной (на расстоянии 1-2 см ниже пупка по белой линии живота) - для введения теле­скопа и надлобковых (правой и левой) - для хирургических инструментов и манипуляторов. Для наложения пневмоперитонеума применяли углекислый газ. Давление и скорость потока газа, подаваемого в брюшную полость, автомати­чески регулировались лапарофлатором.

Для мини-лапаротомии использовали набор инструментов «мини-асси­стент» (Россия). Освещение операционной раны обеспечивали точечным ис­точником света. При ушивании передней брюшной стенки брюшину и мышцы сопоставляли, на апоневроз накладывали непрерывный шов, на кожу - подкож­ный (косметический) шов.

Рисунок 9. Плазменно-аргоновый комплекс “PlasmaJet”

Для плазменной хирургии приме­няли плазменно-аргоновый комплекс «Plasmajet» и плазматроны для лапарос­копии (рис. 9).

Морфологическое исследование

макропрепаратов, удаленных во время - операции производили по методике Р.Д.

Лилли (1969). В дальнейшем материал подвергали обычной гистологической обработке и заключали в парафин. Па­рафиновые срезы толщиной 5 микрон ок­рашивали гематоксилином и эозином. А также морфологическому исследова­нию подвергались гистологические образцы яичников после воздействия плаз­менного потока in vivo.Ткани яичника фиксировали в забуференном растворе 10% формалина. Для микроскопического исследования использовали толщину среза тканей около 6-7 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эози­ном. Измеряли зоны некроза, переходную зону, зону коагуляции при примене­нии определенного режима.

По мере необходимости исследовали состояния желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия) и мочевыделительной системы (цистос­копия, урография).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с по­мощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стью- дента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показате­лей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-крите­рия (без учета знака) на их число показателей.