<<
>>

Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.

Работ, посвященных изучению состояния ОР и функции яичников при помощи тестов функциональной диагностики немало [ 34, 136 ]. Простыми и доступными в применении методами определения функциональной активности яичников являются тесты функциональной диагностики.

Несмотря на тот факт, что базальная термометрия до настоящего времени не утратила своего практического значения, большинство тестов функциональной диагностики не позволяют точно оценить состояние яичников, поскольку отражают лишь косвенные изменения гормонального статуса. Среди современных методов диагностики стоит отметит исследование концентраций гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и др.) при помощи иммуноферментного анализа [ 129 ]. Относительная дороговизна метода, определяемая стоимостью реактивов, необходимость повторных исследований все же позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-диагностики в повседневной практике. При этом следует учитывать, что однократное определение уровней гормонов не имеет диагностической ценности и должной практической значимости [ 148]. Немало работ, посвященных исследованию гормонального статуса у женщин с разными гинекологическими заболеваниями в анамнезе у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (Ж.А. Краснова, 1989; Агога R., Mishra S., Paul P., 1994). В основном

исследователи сходятся во мнении, что при доброкачественных опухолях яичников имеют место те или иные нарушения гормонального профиля. Еще в 70-х годах XX века было показано, что при доброкачественных опухолях яичников отмечается повышение уровня ФСГ и эстрогенов, что условно объясняет формирование сопутствующих опухолям яичников гиперпластических процессов эндометрия. Однако Ж.А. Краснова (1989) и Боярский К.Ю. (2000) указывают на снижение секреции ФСГ, угнетение предовуляторного пика ЛГ и повышение продукции эстрогенов и прогестерона.

У больных со зрелыми тератомами не наблюдается значимых изменений гормонального статуса. У пациенток с цистаденомами имеют место выраженные нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, что обуславливает патологические изменения секреции гормонов [ 13, 34 ]. Л.В. Адамян (1995) установила, что у больных с эндометриоидными кистами содержание эстрадиола и прогестерона почти в 2 раза превышает таковой по сравнению со здоровыми женщинами, а в лютеиновой фазе секреция стероидов имеет хаотический, импульсивный характер на фоне монотонно увеличенной базальной секреции ЛГ и ФСГ [ 1 ]. Определяя гормональный профиль больных после перенесенных оперативных вмешательств, большинство исследователей выявили

нарушения гормонального фона в послеоперационном периоде [ 14, 67 ]. Д.И. Бенедиктов (1991) показал, что удаление одного яичника вызывает увеличение секреции гонадотропинов, приводящее к гиперэстрогении. При этом характерными являются снижение предовуляторного пика ЛГ и его ациклические выбросы во 2 фазу менструального цикла, что ведет к стойкой ановуляции [ 8, 10 ]. Вместе с тем, изолированное изучение гормонального статуса не позволяет полноценно судить о состоянии яичников. Некоторые исследователи полагают, что исследование секреции гонадотропинов и половых стероидных гормонов должно применяться как дополнительный метод в комплексной оценке состояния яичников, включающей в себя

объективный и высокоинформативный метод диагностики- ультразвуковое сканирование, нашедшее широкое применение в современной гинекологии.

Ультразвуковое исследование - неинвазивный, безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников [ 20, 140, 158 ]. В литературе широко освещена эхографическая анатомия яичников [19, 54]. Принимая во внимание, что величина яичника на протяжении менструального цикла значительно варьирует, эхографическая картина яичника подвержена динамическим изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и отличается значительной вариабельностью [ 172 ].

Наиболее точным и диагностически верным является измерение его объема, вычисляемого по формуле Campbell S. (1982): длина х ширина х толщина х 0,523. Средняя величина яичника в репродуктивном возрасте составляет 30x25x15мм, увеличение одного из размеров на 10мм. и более расценивается как патологическое состояние [ 19 ]. При поперечном сканировании яичники составляют 1/3-1/4 от поперечного размера матки. Объем яичника, по данным Демидова В.Н. (1990), в репродуктивном периоде колеблется в пределах 1,47-10,43 см3 , составляя в среднем 4,35 см3 с учетом фазы менструального цикла. В норме объем яичника не должен превышать 8,0см3, причем, в первой фазе составляя 4-6 см3, после овуляции- не более 3см3 [ 172 ]. Использование динамического УЗИ предоставляет возможность детально оценить физиологические изменения фолликулярного аппарата, визуализировать доминантный фолликул, овуляцию, проследить за формированием, расцветом и инволюцией желтого тела [ 114, 115 ]. При трансвагинальной эхографии анэхогенные структуры (фолликулы) можно визуализировать с момента, когда они достигают 2-3 мм в диаметре, при трансабдоминальном сканировании - не менее 4-5мм [ 86 ]. Формирование доминантного фолликула можно зарегистрировать с 5-7 дня менструального цикла, однако, окончательно идентифицировать доминантный фолликул возможно только на 8-9 дни [ 96, 117 ]. В период с 8 по 12 день цикла доминантный фолликул в диаметре достигает не менее 15-17мм [ 97 ]. К

моменту овуляции средний диаметр доминантного фолликула достигает 20мм. УЗИ в динамике позволяет выявить не только физиологические изменения в яичнике, но и ряд патологических состояний: синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, полифолликулярную реакцию, запоздалое появление доминантного фолликула и др. [ 85 ]. Эхографическая картина синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула

характеризуется сохранением предовуляторного (доминантного) фолликула во второй фазе менструального цикла. Неовулировавший фолликул может визуализироваться как «кистозное» желтое тело [ 173 ].

Характерным является постепенное уменьшение размеров фолликула с утолщением его стенок. Summaria V., Speca S., Mirk P. (1998) показали, что эхопризнаками лютеинизации неовулировавшего фолликула является отсутствие овуляции в течение более чем 48 часов после предовуляторного пика ЛГ [ 150 ]. Эхоструктура яичника при полифолликулярной реакции характеризуется множеством анэхогенных жидкостных включений, визуализируемых как по периферии, так и центрально, не превышающих по величине 4-7мм в диаметре. При этом визуализация доминантного фолликула затруднена [ 54 ]. При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, в основе которой лежит гипофункция желтого тела, выявляется отсутствие характерной гетерогенной эхоструктуры желтого тела, снижение диаметра и истончение его стенки [ 149 ].

Эхография, как метод диагностики играет неоспоримо важную роль в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников [ 18, 55 ]. Неоценимую роль играет ультразвуковое сканирование в аспекте выбора оптимального метода лечения, доступа и объема оперативного вмешательства [ 98, 116, 118 ]. Точность диагностики возрастает при проведении динамического исследования и составляет 78-89% [ 54 ]. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные ультразвуковой диагностике зрелых тератом [ 27, 28 ], простых серозных цистаденом, папиллярных цистаденом, теком и фибром яичника [ 77, 98 ].

Исследуя возможности трансвагинальной эхографии в диагностике опухолей яичников , S. Guerriero et al. (1998) сообщили о чувствительности метода - 50­95% и специфичности, составляющей 75 - 99%. Накопленный материал дает возможность говорить о том что, ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом диагностики функции яичников [ 96, 117 ].

Современный этап развития гинекологии характеризуется внедрением новых, высокоинформативных методов исследования. Одно их главных мест среди них занимает цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с пульсовой допплерометрией - метод, основанный на изучении внутриорганного кровотока в различных анатомических образованиях [ 55, 101, 119 ].

Сочетание УЗИ с ЦДК дает возможность комплексно оценить функцию яичника [151]. Чувствительность и специфичность трансвагинального ЦДК достигает 89-100% [ 116 ]. Ценность ЦДК в дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний не подвергается сомнению [ 28, 119, 130 ].

В настоящее время считается общепризнанной высокая информативность ЦДК в оценке сосудистого русла. Для объективного анализа характера кровотока используются его качественная (визуальная) и количественная оценки [ 116, 172]. Визуальная оценка зависит от доступа (трансабдоминальный/трансвагинальный), разрешающей способности

ультразвукового аппарата, чувствительности допплеровского режима [ 118, 119 ]. Качественная оценка кровотока характеризуется наличием или отсутствием точек васкуляризации. При визуализируемом кровотоке наличие 1-5 точек васкуляризации расценивается как слабо выраженный кровоток. Умеренно выраженный кровоток характеризуется числом локусов от 5 до 10. Кровоток считается интенсивным при визуализации более 10 точек васкуляризации. При количественном анализе ЦДК оценивают общепринятые показатели периферического сосудистого сопротивления - максимальная (Vmax), минимальная (Vmin), средняя (Tmax) скорости кровотока, индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), имеющие высокую диагностическую значимость [ 90, 127 ].

Сочетание ЦДК с пульсовой допплерометрией с УЗИ позволяет наиболее полно характеризовать физиологические изменения в яичниках in vivo на протяжении всего менструального цикла [ 61, 64, 130 ]. Известно, что интраовариальный кровоток не удается визуализировать в раннюю фолликулярную фазу. К моменту овуляции перфузия яичников увеличивается в 3-7 раз, что допплерографически проявляется увеличением артериальных скоростей и снижением сосудистого сопротивления. После овуляции ИР практически не меняется, в то время как скорость кровотока увеличивается. По мнению Zalud J. (1995), наилучшая визуализация кровотока отмечена во вторую фазу цикла [ 173 ]. В конце лютеиновой фазы показатели ИР и максимальной артериальной скорости достаточно быстро возвращаются к значениям ранней фолликулярной фазы. [ 115, 151]. Использование ЦДК позволяет зарегистрировать зоны васкуляризации в стенке растущего фолликула при достижении им величины не менее 9-10мм в диаметре. При этом кривые скоростей кровотока (КСК) отличаются в неовулирующем и овулирующем яичнике [28, 101, 118]. В фолликулярную фазу цикла в «неактивном» неовулирующем яичнике выявляется низкоскоростный высокорезистентный кровоток с низкими значениями конечной диастолической скорости (Vmin) [ 121 ]. В овулирующем, «активном» яичнике происходит увеличение Vmax и снижение ИР к овуляции. Максимальных значений Vmax достигает к середине лютеиновой фазы - периоду расцвета желтого тела [ 101 ]. Снижение ПИ в артерии овулирующего яичника связано с появлением диастолического компонента кровотока. В артерии неовулирующего яичника диастолический компонент отсутствует [ 62, 63, 151 ]. Наибольшие различия в значениях ПИ наблюдаются в преовуляторном периоде. Вместе с тем при ановуляторном менструальном цикле заметных изменений параметров ЦДК в яичниках не происходит [ 28, 117, 118 ]. Для синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула характерны низкие диастолические скорости кровотока и высокие показатели сосудистой резистентности, соответствующие ! 27

фолликулярной фазе цикла [ 150, 155, 156 ]. Kalogrirou D. et al (1997), Kurjak A. et al (1997) установили, что при помощи ЦДК возможно диагностировать неполноценность желтого тела: значения индекса резистентности (ИР) у женщин с дефектом лютеиновой фазы значительно превышает таковые у здоровых, что имеет особое значение в диагностике и лечении бесплодия [ 108, 119 ].

Роль цветового допплеровского картирования в диагностике синдрома поликистозных яичников в настоящее время не подвергается сомнению. Большинство исследователей обнаружили характерную монотонность значений индекса резистентности в течение всего менструального цикла, колеблющихся в пределах 0,52-0,56 [ 27 ,114 ]. По данным Zalud J. et al. (1995), высокая максимальная систолическая скорость в ранней фолликулярной фазе менструального цикла может служить новым характерным критерием ультразвуковой диагностики заболевания. У больных с СПКЯ отмечается большее количество визуализируемых цветовых локусов, монотонность относительно высоких показателей ИР и Vmax на протяжении всего менструального цикла [ 173 ].

Невозможно не отметит важность лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний [ 1, 17, 51 ]. Точность лапароскопического метода диагностики достигает 95,3%-98,8% [ 31, 82 ]. Необходимо помнить, что лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Частота осложнений при лапароскопии составляет менее 2%. В современной литературе многими авторами отмечается неоспоримое преимущество лапароскопии перед чревосечениями [4, 60]. Диагностическая ценность данного метода неоспорима в аспекте непосредственной визуальной оценки макроскопического состояния яичника, а также в возможности его прицельной биопсии с целью дальнейшего гистологического исследования.

1.4

<< | >>
Источник: ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.:

  1. Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
  2. Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва
  3. 3.2 Функциональное состояние овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  4. ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
  5. ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. ( обзор литературы )
  6. Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
  7. ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  8. 3.1. Результаты 2D и 3D трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриоидных образований яичников в режимах «серой шкалы», цветного и энергетического допплера
  9. Диагностика и особенности цитологической, кольпоскопической картины папилломавирусной инфекции, гистологического метода исследования у беременных. Состояние влагалищного биотопа у женщин с папилломавирусной инфекцией.
  10. НАГРУЗОЧНАЯ ВЕНТИЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ
  11. Морфофункциональная структура яичников.
  12. Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
  13. Верифицирующие методы диагностики ИБС
  14. Методы сохранения и коррекции состояния здоровья школьников