<<
>>

ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Из 137 обследованных у 38 больных была диагностирована матки (ЛММ), 64 пациентки имели гистологически верифицированный диагноз аденомиоза (АМ). Из них 31 больная, согласно классификации, предложенной Л.В.

Адамян (2001), имели аденомиоз I-II стадии, 33 - аденомиоз III-IV стадии. У 35 пациенток наблюдалось сочетанное заболевание - лейолейомиома матки и аденомиоз (Рис.3.1). В группе с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза множественная лейомиома матки была выявлена у 27 больной, субмукозное расположение узла у 8.

Рис. 3.1 Распределение больных по основным клиническим группам (%). ЛММ - лейолейомиома матки; АМ I-II - аденомиоз I-II стадии; АМ III-IV - аденомиоз III-IV стадии, ЛММ+АМ - сочетание аденомиоза и лейомиомы матки

Возраст обследованных женщин во всех клинических группах колебался от 24 до 49 лет. Возрастной состав пациенток представлен в таблице 3.1.

Является очевидным, что подавляющее большинство пациенток (%)

находились в активном репродуктивном возрасте.

Средний возраст пациенток с ЛММ составил 37,8 ± 3,3, с АМ I-II стадии - 36,9 ± 2,6 и АМ III-IV стадией - 38,5 ± 4,1, с АМ и ЛММ - 41,1 ±

7,1.

Среди больных аденомиозом I-II стадии преобладали женщины в возрасте 30-40 лет (54,8%); у пациенток с АМ III-IV стадии наиболее представительными возрастными группами оказались 30-40 и 40-50 лет (39,4 и 36,4%, соответственно); у больных с сочетанным заболеванием матки - женщины старше 40 лет (42,9%). Следует отметить, что, в связи с наличием патологического процесса, большинство пациенток вынуждены были вести менее активный образ жизни из-за выраженного болевого синдрома и нарушения трудоспособности, особенно больные с АМ III-IV.

Таблица 3.1

Возрастной состав сформированных клинических групп

Клинические группы Возраст, годы
Средний возраст (М±т) 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет
абсол.
число
% абсол. число % абсол. число %
Соматически здоровые женщины (n=30) 34,7 ± 3,6 9 30 15 50 6 20
Лейомиома матки (n=38) 37,8 ± 3,3 8 21 18 47,4 12 31,6
Аденомиоз

I-II стадия (n=31)

36,9 ± 2,6 8 25,8 17 54,8 6 19,4
Аденомиоз III-IV стадия (n=33) 38,5 ± 4,1 8 24,2 13 39,4 12 36,4
Лейомиома матки +Аденомиоз (n=35) 41,1 ± 7,1 7 20 13 37,1 15 42,9
Всего обследованных больных (n=137) 38,9 ± 3,5 31 22,6 61 44,5 45 32,9

Клинические проявления аденомиоза у обследованных больных оказались достаточно вариабельными.

При анализе психо-эмоционального состояния выявлено, что для большинства пациенток (71,5%) характерны раздражительность, неустойчивое настроение, эмоциональная лабильность (истерии), депрессии, нарушение сна.

Практически у всех больных выявлялись нарушения самочувствия общего характера. Пациентки жаловались на общую слабость, плаксивость, раздражительность, плохое настроение, потливость, нарушение трудоспособности. Из жалоб общего характера наиболее частыми были немотивированная слабость (95,6%), недомогание (91,2%), повышенная утомляемость (74,4%), бессонница (78,1%). У 32 женщин (23,3%) указанные ощущения приводили к нарушению трудоспособности на 1-2 часа в день, что расценивалось как нарушение общего состояния I степени (О1) согласно классификации, разработанной Л.В.Адамян и Е.Н. Андреевой (1997). У 42 (30,6%) подобные ощущения вызывали нарушение привычной трудоспособности в течение половины дня на протяжении 1-2 недель и были расценены нами как нарушения общего состояния II степени (О2). Нарушением общего состояния III степени (О3) считалось снижение обычной в прошлом трудоспособности в течение целого дня на протяжении недели при отсутствии других причин. Нарушения такого характера были обнаружены у 53 (38,7%) больных.

Основными причинами, побудившими женщин обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были дисменорея, нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи, пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей, хроническая тазовая боль различной интенсивности, диспареуния, изменение размеров матки в динамике менструального цикла (увеличение во второй половине, уменьшение по окончании менструации), отсутствие беременностей.

Частота и характер основных жалоб, выявленных у больных, представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.1

Характер основных жалоб обследованных больных

Жалобы Клинические группы (N=137)
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

%
Дисменорея 28 73,7 13 41,9 16 48,5 25 71,4
Боли внизу живота, не связанные с менструацией 22 57,9 22 70,9 29 87,9 9 25,7
Боли внизу живота, связанные с менструацией 18 47,4 17 54,8 32 96,9 21 60
Тенезмы 4 10,5 5 16,1 6 18,2 5 14,3
Диспареуния 10 26,3 10 32,2 22 66,7 16 45,7
Полименорея 12 31,6 10 32,2 19 57,6 31 93,9
Перименструаль ные кровянистые выделения 10 26,3 9 29,0 13 39,4 7 20

Приведенные в таблице 3.2 данные свидетельствуют, что наиболее частыми жалобами больных были: постоянные боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом 57,9 70,9, 87,9 и 25,7% в группах ЛММ, АМ I-II и АМ III-IV, АМ+ЛММ, соответственно. Боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации, выявлены у 47,4%, 54,8%, 96,9% и 60% больных, соответственно. Диспареунию отмечали 26,3%, 32,2%, 66,7% и 45,7% женщин, соответственно. Тенезмы испытывали 10,5%, 16,1%, 18,2% и 14,3% больных, соответственно. Полименорея наблюдалась 31,6%, 32,2%, 57,6% и 93,9% пациенток, соответственно. Анализ представленных данных подтверждает мнение о зависимости частоты и выраженности дисменореи и болевого синдрома от глубины инвазии эндометриоидных

гетеротопий в ткани лейомиометрия. При этом увеличение дней менструального кровотечения (более 7), наличие обильных выделений со сгустками, кровянистых выделений из половых путей до и после менструации четко коррелирует со стадией АМ.

При оценке интенсивности болей использовали шкалу баллов, при которой каждый симптом, составляющий болевой синдром, оценивали от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкая степень, 2 - средняя степень и 3 - тяжелая степень выраженности). Затем вычисляли сумму баллов - болевой индекс (БИ). Если БИ не превышал 4 баллов, то это легкая степень выраженности болевого синдрома, если находился в пределах 5-8 баллов - соответствовал средней степени тяжести, а БИ от 9 до 12 баллов указывал на тяжелый болевой синдром (10). Средние величины БИ отражены в таблице 3.3.

Таблица 3.3

Средние величины болевого индекса больных основных клинических групп

Показатель Клинические группы
ЛММ АМ I-II АМ III-IV ЛММ+АМ
БИ 4,1±0,3 5,4±0,4 9,9±0,3 6,3±0,3
P р>0,05 р0,05

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что наиболее тяжелый болевой синдром наблюдался у больных с АМ III-IV. При АМ I-II и ЛММ+АМ болевой синдром носил, в основном, средне-тяжелый характер.

Данные о наследственной предрасположенности к различным заболеваниям отражены в таблице 3.4.

Выявлено, что болезненность, нагрубание молочных желез (в основном во второй фазе менструального цикла) отмечали 41 (51,9%) пациентка, из них у 13 (31,7%) до поступления в клинику были выявлены доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы молочных желез.

Таблица 3.4

Наследственная отягощенность у обследованного контингента больных

Наследственные заболевания Клинические группы (N=137)
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

%
Новообразования половых органов 12 31,5 10 32,2 11 33,3 12 36,4
Гиперпластические процессы молочных желез 8 21 4 12,9 5 15,1 5 14,3
Опухоли экстрагенитальной локализации 8 21 2 6,4 3 9,1 6 17,1
Эндокринопатии 6 15,8 2 6,4 3 9,1 5 14,3

Изучение семейного анамнеза показало, что отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов имели 45 (32,8%) пациенток, гиперпластических процессов молочных желез - 22 (16%), опухолей экстрагенитальной локализации - 19 (13,8%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз - 19 (11,6%). Отсутствие четкой информации о верификации диагноза эндометриоза у ближайших родственников не позволяет судить о четком наследственном характере этого патологического процесса.

26,3% (36) пациенток имели аллергические реакции по отношению к лекарственным препаратам и различным бытовым факторам, при этом чаще всего аллергия наблюдалась у больных с аденомиозом -22 женщины.

Структуру экстрагенитальной заболеваемости обследованных лиц иллюстрирует таблица 3.5.

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в

настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким.

Таблица 3.5

Частота экстрагенитальных заболеваний у обследованных больных

Перенесенные заболевания Клинические г руппы (N137)
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

% абс.

число

%
Детские инфекционные заболевания 25 65,8 25 80,6 23 69,7 24 68,6
Острые респираторные заболевания 24 61,1 22 70,9 23 69,7 15 42,9
Заболевания сердечно-сосуд. системы 6 15,8 7 22,6 8 24,2 13 37,1
Аппендэктомия 6 15,8 7 22,6 5 15,1 7 20
Заболевания желудочно­кишечного тракта 9 23,7 8 25,8 6 18,2 9 25,7
Заболевания печени и желчевыводящих путей 7 18,4 6 19,3 7 21,2 6 17,1
Заболевания моче­выделительной системы 4 10,5 5 16,1 4 12,1 6 17,1

Как видно из представленных данных частота перенесенных детских инфекционных заболеваний составляла 70,8% среди всех обследованных. Наиболее часто - 80,6% и 69,7% - болели ими пациентки с АМ I-II и III-IV стадии.

Острыми респираторными заболеваниями страдали большинство обследованных больных. Так, из 137 пациенток ОРЗ перенесли 61,3%, чаще всего болели пациентки с аденомиозом различной степени тяжести.

Аппендэктомия наблюдалась у 18,2% из всего числа обследованных больных, по клиническим группам - 15,8% в группе с ЛММ, 22,6%, 15,1% и 20% в группах с АМ I-II, АМ III-IV и АМ+ЛММ, соответственно.

Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и

желчевыводящих путей отмечены у 42,3% обследованных с преобладанием в группе с АМ I-II (45,25%).

Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены в среднем у 24,8% обследованных. Больший процент этой нозологической формы в группах АМ III-IV и АМ+ЛММ (24,2% и 37,1%), по-видимому, связан со значимым представительством в данной группе женщин более старшего возраста, а также более тяжелым течением заболевания этих пациенток. Заболевания мочевыделительной системы наблюдались в среднем у 13,9% больных.

Из приведенных данных следует, что низкий индекс здоровья обследованных больных может в значительной мере характеризовать неблагоприятный фон, который способствовал возникновению и прогрессированию заболевания.

Данные об особенностях менструальной функции обследованных больных представлены в таблице 3.6.

Таблица 3.6

Возраст менархе у обследованных больных

Возраст менархе Всего

N=137

Клинические группы
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
абс. чис ло % абс.

числ о

% абс.

числ о

% абс.

числ о

% абс.

числ о

%
9-10

лет

21 15,4 4 10,5 5 16,2 7 21,2 5 14,3
11-12

лет

41 29,9 12 31,6 9 29,0 9 27,3 11 31,4
13 - 15

лет

75 54,7 22 57,9 17 54,8 17 51,5 19 54,3

Анализ становления менструального цикла выявил, что у большинства пациенток менархе наступило в среднем в возрасте 13,9±0,3 лет. Достоверной связи между возрастом начала менструации и клиническими вариантами АМ не выявлено. У подавляющего большинства менструальный цикл установился сразу: 35 (92,1%), 29 (93,5%), 27 (81,8%) и 27 (77,1%) женщин, соответственно, в I, II, III и IV группах. В группе АМ+ЛММ у 2 (5,7%) женщин менструальный цикл так и не установился. Продолжительность менструального цикла во всех группах варьировала, в среднем, от 26 до 30 дней.

Нарушения менструального цикла наблюдались у 75,9% (104) больных (Таблица 3.7).

Таблица 3.7

Нарушения менструального цикла у обследованных больных

Нарушения менструального цикла Всего

N=137

Клинические группы
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Дисменорея 81 59,1 28 73,7 12 38,7 16 48,5 25 71,4
Кровянистые выделения перед менструацией в виде «мазни» 25 18,2 6 15,8 7 22,6 7 21,2 5 14,3
Кровянистые выделения после менструации в виде «мазни» 20 14,6 4 10,5 5 16,1 6 18,2 5 14,3
Гиперполи­менорея 53 38,7 11 28,9 10 32,2 19 57,6 13 37,1
Гипоменстру- альный синдром 19 13,9 6 15,8 5 16,1 3 9,1 5 14,3

Выявленные нарушения сроков менструального цикла были, как правило, сочетанными и очень разнообразными. Наиболее часто (40,8%)

нормальный по продолжительности или укороченный менструальный цикл сочетался с обильным (в течение 1-2 дней) кровотечением при нормальной длительности менструаций и перименструальными кровянистыми выделениями в виде «мазни». Эти данные свидетельствуют о неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения

менструального цикла приводили к изменению и ухудшали соматический статус и качество жизни больных до оперативного лечения.

Представляет интерес анализ характера репродуктивной функции обследованных больных (Таблица 3.8).

Таблица 3.8

Состояние репродуктивной функции обследованных больных

Характер репродуктивной функции Всего

N=137

Клинические группы
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Беременность:

1 - 3

4 и >

72 52,6 30 78,9 15 48,4 8 24,2 19 54,3
54 39,4 18 47,4 12 38,7 9 27,3 15 42,9
Роды:

1 - 2

3 и >

54 39,4 12 31,6 10 32,2 7 21,2 25 71,4
20 14,6 6 15,8 5 16,1 3 9,1 6 17,1
Искусственные аборты: 1-2

3 и >

59 43,1 24 63,1 10 32,2 8 24,2 17 48,6
42 30,7 10 26,3 11 35,5 7 21,2 14 40
Самопроизвольн ые выкидыши: 11 8 1 2,6 4 12,9 1 3 5 14,3
Внематочная беременность 10 7,3 3 7,9 2 6,4 3 9,1 2 5,7
Бесплодие: -первичное -вторичное 15 10,9 4 10,5 5 16,1 5 15,5 4 11,4
21 15,3 6 15,8 3 9,7 4 12,1 5 14,3

Сравнительный анализ характера нарушений генеративной функции позволил выявить, что 3 и более родов было у 14,6%, больше 3 абортов - у 30,7% больных, бесплодие наблюдалось у 26,3%. Обращало внимание, что бесплодие у 15,3% больных наступило после искусственного прерывания беременности, осложнившегося воспалением матки и придатков, или после осложненных родов, сопровождавшихся ручным обследованием полости матки в связи с кровотечением. Эти данные могут свидетельствовать о том, что изменения, возникающие в периферических звеньях половой системы вследствие травмы или воспаления, являются благоприятным фоном для развития доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки, в том числе и аденомиоза.

Сведения об основных гинекологических заболеваниях и операциях у обследованных больных приведены в таблице 3.9.

Таблица 3.9

Перенесенные гинекологические заболевания и операции

Перенесенные заболевания и операции Всего

N=137

Клинические группы
ЛММ АМ I-II АМ III-IV АМ+ЛММ
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Воспалительные процессы матки и придатков 59 43,1 18 47,4 11 35,5 9 27,3 21 60
Дисфункцио­нальные маточные кровотечения 28 20,4 2 5,3 2 6,4 2 6,1 22 62,9
Резекция или удаление яичника 16 11,7 6 15,8 3 9,7 2 6,1 5 14,3
Консервативная лейомиомэктомия 8 5,8 2 5,3 2 6,4 0 0 4 11,4
Эктопия шейки матки 44 32,1 14 36,8 7 22,6 8 24,2 15 42,9
Коагуляция или иссечение очагов эндометриоза 8 5,8 0 0 3 9,7 3 9,1 2 5,7

Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто (43,1%) отмечены воспалительные процессы матки и придатков. Эктопии шейки матки выявлены у 32,1% больных. Консервативная лейомиомэктомия была в анамнезе у 5,8% обследованных пациенток. Практически у каждой 10­й (11,7%) в анамнезе были резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перекрута ножки кисты. Не исключено, что прогрессирование аденомиоза может быть связано либо с неполным удалением очага, либо с выраженной агрессивностью патологического процесса.

До поступления в стационар 85 (62%) больных получали длительное консервативное лечение, включающее лекарственную, в том числе гормональную, терапию и физические методы воздействия.

Из них 30,7% находились на стационарном лечении, при этом половина из них - неоднократно.

Таким образом, клиническая картина заболевания у больных аденомиозом характеризуется следующими особенностями, в большей или меньшей степени выраженными при различных стадиях патологического процесса:

1) наличием наследственной отягощенности, высокой частотой перенесенных (инфекционных, воспалительных) и сопутствующих заболеваний;

2) нарушениями менструального цикла, как в период его становления, так и в момент обследования, снижением генеративной и изменениями половой функции;

3) длительным гинекологическим анамнезом, выраженным болевым синдромом и неэффективностью консервативной терапии, включая гормональную.

При гинекологическом осмотре было выявлено, что у всех больных наружные половые органы развиты правильно. Гирсутизм не является

характерным проявлением эндометриоза и отмечен как умеренно выраженный у 7 (5,1%) пациенток.

При осмотре в зеркалах и кольпоскопии слизистой оболочки влагалища и шейки матки кольпит выявлен в 1,4% случае . Псевдоэрозии шейки матки выявлены у 9 (6,6%) больных, остаточные явления эрозии в виде наботовых кист у 21 (15,3%).

Имела место значительная вариабельность размеров матки при аденомиозе (таблица 3.10).

Таблица 3.10

Величина матки при аденомиозе (N=99)

Размеры матки соответствеенно неделям беременности Число больных %
5 - 6 23 23,2
7 - 8 34 34,3
9 - 16 42 42,4

Небольшое увеличение матки, соответствующее 5-6 недельной беременности, выявлено у 23 (23,2%), 7-8 недельной беременности - у 34 (34,3%), от 9 и до 16 недельной (в случае сочетания с лейомиомой матки) - у 42 (42,4%) больных аденомиозом. У 11,7% больных придатки с одной стороны были удалены при предыдущих операциях.

В клиническом анализе крови при сравнении показателей различных групп статистически достоверной разницы не выявлено.

При исследовании мочи в клиническом анализе у 89,8% больных патологических изменений не выявлено, у 10,2% имели место лейкоцитурия, умеренная альбуминурия и наличие эритроцитов.

При исследовании влагалищных мазков у 70,8% больных выявлена I­II степень чистоты, у остальных - III степень, при этом микрофлора была представлена у 40,8% палочкой Дедерлейна, у 21,2% в мазках обнаружены дрожжевые грибки (Candida albicans).

Изучение функции печени с помощью биохимического анализа крови, печеночных проб, системы гемостаза у обследованных больных перед операцией не выявило значительных изменений.

Таким образом, анализ клинической картины заболевания обследованных больных с аденомиозом позволил выявить некоторые особенности клинических проявлений патологического процесса, которые, несомненно, оказывали отрицательное влияние на здоровье и качестве жизни пациенток до операции.

<< | >>
Источник: ГАДЖИЕВА ЗЕМФИРА ШИХСЕФИЕВНА. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЯДЕРНОГО ПОЛИМОРФИЗМА ЛИМФОЦИТОВ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ (клинико-экспериментальное исследование). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ:

  1. ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
  2. ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
  3. ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
  4. Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  5. ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. ГЛАВА 5 КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ
  7. ГЛАВА 6 КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ
  8. ГЛАВА 7 КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ МИЕЛОФИБРОЗОМ
  9. ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
  10. ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ, ТИПЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
  11. Глава 2.Комплексная клинико-морфофункциональная характеристика деятельности мукоцилиарной системы у больных бронхиальной астмой, обоснование новых критериев и способов диагностики мукоцилиарной недостаточности в клинической практике
  12. 3.1. Клиническая характеристика больных.
  13. Клиническая характеристика больных
  14. Клиническая характеристика обследованных больных
  15. Клиническая характеристика больных