<<

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Подумайте о Вашем самочувствии

Дата обследования: .

.201_ г

Фамилия, имя, отчество:………………………………………………………

..............................................................Дата рождения……………………......

Сотовый и\или домашний телефоны: ……….................................................

Такие симптомы, как изжога, отрыжка, боли в верхней части живота непосредственно не угрожают Вашей жизни, однако приводят к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, значительным диетическим ограничениям, мешают ночному сну, снижают качество жизни, могут при длительном существовании привести к развитию серьезных осложнений. Ответив на вопросы, расположенные ниже, Вы поможете лечащему врачу разобраться в причине, которая привела к развитию заболевания и назначить наиболее подходящее в Вашем случае лечение.

Прежде чем приступить к ответам вспомните-принимаете ли Вы в настоящее время (если ДА - напишите как долго)

Препараты из группы ИПП (омез, ультоп, нексиум, париет, нольпаза, санпраз, лосек и др). -------------------------------------------------------------------------------

Препараты из группы Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин,

фамотидин,квамател)------------------------------------------------------------------------------

1. Беспокоит ли Вас ощущение жжения за грудиной, по ходу пищевода (изжога)? Как часто?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю)

Нет изжоги

2.Интенсивность изжоги (как Вы можете ее охарактеризовать) интенсивная

умеренная

слабая

нет изжоги

3. Изжога возникает

ночью

натощак, утром

после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые)

при приеме горизонтального положения (лежа) при наклонах туловища вниз и вперед

при физических нагрузках другое

нет изжоги

4 .Изжога проходит

после приема пищи или воды

после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)

после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)

самостоятельно нет изжоги

5 .Как часто изжога и\или отрыжка мешают Вам высыпаться?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю)

Они не влияют на мой сон

6 .Беспокоят ли Вас боли за грудиной спастического характера? Как часто?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет болей

7 .Интенсивность боли (как Вы можете ее охарактеризовать) интенсивная

умеренная слабая

нет боли

8 .Боль за грудиной возникает

ночью

натощак, утром

после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые,…………………………………………)

при приеме горизонтального положения (лежа) при наклонах туловища вниз и вперед

при физических нагрузках

другое нет боли

9 .Боль за грудиной проходит

после приема пищи или воды

после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)

после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)

самостоятельно нет боли

10 .Как часто Вас беспокоит заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость (регургитация)?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет регургитации

11 .Как часто по поводу изжоги либо регургитации Вы дополнительно принимали другие средства, кроме рекомендованных лечащим врачом (раствор питьевой соды, маалокс, ренни, алмагель, фосфалюгель)

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет

12 .Беспокоит ли вас отрыжка воздухом?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю)

Нет

13 .Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением кислого привкуса во рту (отрыжка кислым)?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет

14 .Испытываете ли затруднение при проглатывании пищи?

Нет

Да, при глотании твердой пищи

Да, при приеме жидкой пищи

15 .Ощущаете ли Вы боль во время прохождения пищи по пищеводу (одинофагия)?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет

16 .Беспокоят ли Вас боли в верхней части живота (в эпигастрии)?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю)

Почти никогда

17 .Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением горького привкуса во рту (отрыжка горьким)?

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю)

Нет

18 .Как часто у Вас возникает тошнота

Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Нет

19 .Чувство горечи во рту по утрам и в течение дня беспокоит Вас Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

Часто (2-3 раза в неделю) Редко (1 раз в неделю) Нет

20 .Беспокоят ли Вас боли и тяжесть в правом подреберье Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю) Часто (2-3 раза в неделю)

Редко (1 раз в неделю) Почти никогда

21 .Беспокоят ли боли и неприятные ощущения в других отделах пищеварительного тракта

В правом подреберье

В левом подреберье

В околопупочной области

В нижних боковых отделах живота нет

22 .Жалобы со стороны органов дыхания Навязчивый кашель Покашливание

Свистящее дыхание

Приступы затрудненного дыхания Охриплость или осиплость голоса по утрам Одышка с затруднением выдоха

Нет

23

24 .Регулярность приема пищи

Регулярный прием пищи (3 или 4 раза в день в одно и то же время) Нерегулярный прием пищи (3 раза в день в разное время)

Крайне нерегулярный (менее 3 раз или более 4 раз в сутки)

25 .Ложитесь ли Вы после еды, едите ли Вы перед сном (менее, чем за 2 часа до сна)

Нет Редко Часто

25.Курение

Не курю

Менее 10 сигарет в день Менее 20 сигарет в день Более 20 сигарет в день Нет

Нет данных

26 .Имеете ли Вы данные о наличии у Вас заболеваний органов дыхания: Хронический бронхит

Бронхиальная астма

Рецидивирующие пневмонии (частые пневмонии) Хронический кашель

Хронический ларингит

Нет

27 .Имеете ли Вы данные о наличии у Вас эндокринных заболеваний

Сахарный диабет Гипотиреоз Гипертиреоз Ожирение Другие

Нет

28 .Принимаете ли Вы постоянно какие либо из нижеперечисленных лекарственных препаратов (перечислите):

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др) Спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, бускопан и др. ) Нитраты (нитроглицерин, моночинкве, др.)

Гормональные препараты из группы оральных контрацептивов Другие

нет

29 .Если Вас беспокоит изжога, то как давно?

Нет изжоги Менее 1 года

1-3 года

3-5 лет

Более 5 лет

<< |
Источник: КАЙБЫШЕВА Валерия Олеговна. Реакция пищевода на кислый и щелочной рефлюксы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва –2014. 2014

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

  1. ПРИЛОЖЕНИЯ
  2. ПРИЛОЖЕНИЯ
  3. ПРИЛОЖЕНИЯ
  4. Приложения
  5. ПРИЛОЖЕНИЯ
  6. ПРИЛОЖЕНИЯ
  7. Приложение Г
  8. Приложения
  9. ПРИЛОЖЕНИЯ
  10. Приложение 1
  11. Приложения
  12. ПРИЛОЖЕНИЯ
  13. ПРИЛОЖЕНИЯ
  14. ПРИЛОЖЕНИЯ
  15. ПРИЛОЖЕНИЯ
  16. ПРИЛОЖЕНИЯ
  17. Приложения