ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Подумайте о Вашем самочувствии
Дата обследования:
. .201_ г
Фамилия, имя, отчество:………………………………………………………
..............................................................Дата рождения……………………......
Сотовый и\или домашний телефоны: ……….................................................
Такие симптомы, как изжога, отрыжка, боли в верхней части живота непосредственно не угрожают Вашей жизни, однако приводят к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, значительным диетическим ограничениям, мешают ночному сну, снижают качество жизни, могут при длительном существовании привести к развитию серьезных осложнений. Ответив на вопросы, расположенные ниже, Вы поможете лечащему врачу разобраться в причине, которая привела к развитию заболевания и назначить наиболее подходящее в Вашем случае лечение.
Прежде чем приступить к ответам вспомните- принимаете ли ВЫ в настоящее время (если ДА - напишите как долго)
Препараты из группы ИПП (омез, ультоп, нексиум, париет, нольпаза, санпраз, лосек и др). -------------------------------------------------------------------------------
Препараты из группы Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин, фамотидин,квамател)-------
-----------------------------------------------------------------------
1. Беспокоит ли Вас ощущение жжения за грудиной, по ходу пищевода (изжога)? Как часто?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет изжоги
2.Интенсивность изжоги (как Вы можете ее охарактеризовать)
· интенсивная
· умеренная
· слабая
· нет изжоги
3. Изжога возникает
· ночью
· натощак, утром
· после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые)
· при приеме горизонтального положения (лежа)
· при наклонах туловища вниз и вперед
· при физических нагрузках
· другое
· нет изжоги
4.Изжога проходит
· после приема пищи или воды
· после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)
· после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)
· самостоятельно
· нет изжоги
5.Как часто изжога и\или отрыжка мешают Вам высыпаться?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Они не влияют на мой сон
6.Беспокоят ли Вас боли за грудиной спастического характера? Как часто?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет болей
7.Интенсивность боли (как Вы можете ее охарактеризовать)
· интенсивная
· умеренная
· слабая
· нет боли
8.Боль за грудиной возникает
· ночью
· натощак, утром
· после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые,…………………………………………)
· при приеме горизонтального положения (лежа)
· при наклонах туловища вниз и вперед
· при физических нагрузках
· другое
· нет боли
9.Боль за грудиной проходит
· после приема пищи или воды
· после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)
· после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)
· самостоятельно
· нет боли
10.Как часто Вас беспокоит заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость (регургитация)?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет регургитации
11.Как часто по поводу изжоги либо регургитации Вы дополнительно принимали другие средства, кроме рекомендованных лечащим врачом (раствор питьевой соды, маалокс, ренни, алмагель, фосфалюгель)
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
12.Беспокоит ли вас отрыжка воздухом?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
13.Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением кислого привкуса во рту (отрыжка кислым)?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
14.Испытываете ли затруднение при проглатывании пищи?
· Нет
· Да, при глотании твердой пищи
· Да, при приеме жидкой пищи
15.Ощущаете ли Вы боль во время прохождения пищи по пищеводу (одинофагия)?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
16.Беспокоят ли Вас боли в верхней части живота (в эпигастрии)?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Почти никогда
17.Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением горького привкуса во рту (отрыжка горьким)?
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
18.Как часто у Вас возникает тошнота
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
19.Чувство горечи во рту по утрам и в течение дня беспокоит Вас
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Нет
20.Беспокоят ли Вас боли и тяжесть в правом подреберье
· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)
· Часто (2-3 раза в неделю)
· Редко (1 раз в неделю)
· Почти никогда
21.Беспокоят ли боли и неприятные ощущения в других отделах пищеварительного тракта
· В правом подреберье
· В левом подреберье
· В околопупочной области
· В нижних боковых отделах живота
· нет
22.Жалобы со стороны органов дыхания
· Навязчивый кашель
· Покашливание
· Свистящее дыхание
· Приступы затрудненного дыхания
· Охриплость или осиплость голоса по утрам
· Одышка с затруднением выдоха
· Нет 23.Регулярность приема пищи
· Регулярный прием пищи (3 или 4 раза в день в одно и то же время)
· Нерегулярный прием пищи (3 раза в день в разное время)
· Крайне нерегулярный (менее 3 раз или более 4 раз в сутки)
24.Ложитесь ли Вы после еды, едите ли Вы перед сном (менее, чем за 2 часа до сна)
· Нет
· Редко
· Часто 25.Курение
· Не курю
· Менее 10 сигарет в день
· Менее 20 сигарет в день
· Более 20 сигарет в день
· Нет
26.Имеете ли Вы данные о наличии у Вас заболеваний органов дыхания:
· Хронический бронхит
· Бронхиальная астма
· Рецидивирующие пневмонии (частые пневмонии)
· Хронический кашель
· Хронический ларингит
· Нет
27.Имеете ли Вы данные о наличии у Вас эндокринных заболеваний
· Сахарный диабет
· Гипотиреоз
· Гипертиреоз
· Ожирение
· Другие
· Нет
28.Принимаете ли Вы постоянно какие либо из нижеперечисленных лекарственных препаратов (перечислите):
· Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др)
· Спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, бускопан и др. )
· Нитраты (нитроглицерин, моночинкве, др.)
· Гормональные препараты из группы оральных контрацептивов
· Другие
· нет
29.Если Вас беспокоит изжога, то как давно?
· Нет изжоги
· Менее 1 года
· 1-3 года
· 3-5 лет
· Более 5 лет
Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- Приложения
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- Приложение Г
- Приложения
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- Приложение 1
- Приложения
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- Приложения