<<

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Подумайте о Вашем самочувствии

Дата обследования:

. .201_ г

Фамилия, имя, отчество:………………………………………………………

..............................................................Дата рождения……………………......

Сотовый и\или домашний телефоны: ……….................................................

Такие симптомы, как изжога, отрыжка, боли в верхней части живота непосредственно не угрожают Вашей жизни, однако приводят к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, значительным диетическим ограничениям, мешают ночному сну, снижают качество жизни, могут при длительном существовании привести к развитию серьезных осложнений. Ответив на вопросы, расположенные ниже, Вы поможете лечащему врачу разобраться в причине, которая привела к развитию заболевания и назначить наиболее подходящее в Вашем случае лечение.

Прежде чем приступить к ответам вспомните- принимаете ли ВЫ в настоящее время (если ДА - напишите как долго)

Препараты из группы ИПП (омез, ультоп, нексиум, париет, нольпаза, санпраз, лосек и др). -------------------------------------------------------------------------------

Препараты из группы Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин, фамотидин,квамател)-------

-----------------------------------------------------------------------

1. Беспокоит ли Вас ощущение жжения за грудиной, по ходу пищевода (изжога)? Как часто?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет изжоги

2.Интенсивность изжоги (как Вы можете ее охарактеризовать)

· интенсивная

· умеренная

· слабая

· нет изжоги

3. Изжога возникает

· ночью

· натощак, утром

· после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые)

· при приеме горизонтального положения (лежа)

· при наклонах туловища вниз и вперед

· при физических нагрузках

· другое

· нет изжоги

4.Изжога проходит

· после приема пищи или воды

· после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)

· после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)

· самостоятельно

· нет изжоги

5.Как часто изжога и\или отрыжка мешают Вам высыпаться?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Они не влияют на мой сон

6.Беспокоят ли Вас боли за грудиной спастического характера? Как часто?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет болей

7.Интенсивность боли (как Вы можете ее охарактеризовать)

· интенсивная

· умеренная

· слабая

· нет боли

8.Боль за грудиной возникает

· ночью

· натощак, утром

· после еды (подчеркнуть: жирное, свежая выпечка, жареное, кислая пища, острое, газированные напитки, томаты, цитрусовые,…………………………………………)

· при приеме горизонтального положения (лежа)

· при наклонах туловища вниз и вперед

· при физических нагрузках

· другое

· нет боли

9.Боль за грудиной проходит

· после приема пищи или воды

· после приема антацидов и алгинатов (маалокс, алмагель, фосфалюгель, гевискон, сода)

· после приема ИПП или Н2-блокаторов (омез, париет, нексиум, ультоп, ранитидин)

· самостоятельно

· нет боли

10.Как часто Вас беспокоит заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость (регургитация)?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет регургитации

11.Как часто по поводу изжоги либо регургитации Вы дополнительно принимали другие средства, кроме рекомендованных лечащим врачом (раствор питьевой соды, маалокс, ренни, алмагель, фосфалюгель)

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

12.Беспокоит ли вас отрыжка воздухом?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

13.Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением кислого привкуса во рту (отрыжка кислым)?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

14.Испытываете ли затруднение при проглатывании пищи?

· Нет

· Да, при глотании твердой пищи

· Да, при приеме жидкой пищи

15.Ощущаете ли Вы боль во время прохождения пищи по пищеводу (одинофагия)?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

16.Беспокоят ли Вас боли в верхней части живота (в эпигастрии)?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Почти никогда

17.Беспокоит ли Вас отрыжка воздухом с появлением горького привкуса во рту (отрыжка горьким)?

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

18.Как часто у Вас возникает тошнота

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

19.Чувство горечи во рту по утрам и в течение дня беспокоит Вас

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Нет

20.Беспокоят ли Вас боли и тяжесть в правом подреберье

· Очень часто, ежедневно (4-7 раз в неделю)

· Часто (2-3 раза в неделю)

· Редко (1 раз в неделю)

· Почти никогда

21.Беспокоят ли боли и неприятные ощущения в других отделах пищеварительного тракта

· В правом подреберье

· В левом подреберье

· В околопупочной области

· В нижних боковых отделах живота

· нет

22.Жалобы со стороны органов дыхания

· Навязчивый кашель

· Покашливание

· Свистящее дыхание

· Приступы затрудненного дыхания

· Охриплость или осиплость голоса по утрам

· Одышка с затруднением выдоха

· Нет 23.Регулярность приема пищи

· Регулярный прием пищи (3 или 4 раза в день в одно и то же время)

· Нерегулярный прием пищи (3 раза в день в разное время)

· Крайне нерегулярный (менее 3 раз или более 4 раз в сутки)

24.Ложитесь ли Вы после еды, едите ли Вы перед сном (менее, чем за 2 часа до сна)

· Нет

· Редко

· Часто 25.Курение

· Не курю

· Менее 10 сигарет в день

· Менее 20 сигарет в день

· Более 20 сигарет в день

· Нет

26.Имеете ли Вы данные о наличии у Вас заболеваний органов дыхания:

· Хронический бронхит

· Бронхиальная астма

· Рецидивирующие пневмонии (частые пневмонии)

· Хронический кашель

· Хронический ларингит

· Нет

27.Имеете ли Вы данные о наличии у Вас эндокринных заболеваний

· Сахарный диабет

· Гипотиреоз

· Гипертиреоз

· Ожирение

· Другие

· Нет

28.Принимаете ли Вы постоянно какие либо из нижеперечисленных лекарственных препаратов (перечислите):

· Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др)

· Спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, бускопан и др. )

· Нитраты (нитроглицерин, моночинкве, др.)

· Гормональные препараты из группы оральных контрацептивов

· Другие

· нет

29.Если Вас беспокоит изжога, то как давно?

· Нет изжоги

· Менее 1 года

· 1-3 года

· 3-5 лет

· Более 5 лет

<< |
Источник: ЕВСЮТИНА Юлия Викторовна. Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва –2015. 2015

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

  1. ПРИЛОЖЕНИЯ
  2. ПРИЛОЖЕНИЯ
  3. ПРИЛОЖЕНИЯ
  4. Приложения
  5. ПРИЛОЖЕНИЯ
  6. ПРИЛОЖЕНИЯ
  7. Приложение Г
  8. Приложения
  9. ПРИЛОЖЕНИЯ
  10. Приложение 1
  11. Приложения
  12. ПРИЛОЖЕНИЯ
  13. ПРИЛОЖЕНИЯ
  14. ПРИЛОЖЕНИЯ
  15. ПРИЛОЖЕНИЯ
  16. ПРИЛОЖЕНИЯ
  17. Приложения