<<
>>

Глава 5 Обсуждение полученных результатов

На протяжении нескольких десятилетий в качестве основных звеньев патогенеза СРК рассматривались изменения моторики, висцеральной чувствительности и нарушения эмоционального статуса.

С позиций сегодняшнего дня стало известно, что у больных СРК определяется нарушение экспрессии генов, ответственных за синтез белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; кроме того, у пациентов, страдающих данным заболеванием, повышен синтез белков, принимающих участие в формировании структуры сигнальных рецепторов, обеспечивающих взаимодействие организма человека с бактериальными клетками, что в совокупности приводит к повышению кишечной проницаемости и изменению качественного и количественного состава кишечной микрофлоры [51,87,120,132,178,212].

Однако, патогенетическое значение изменений кишечной микрофлоры в развитии СРК, взаимосвязь с клиническим вариантом течения заболевания и эмоциональными нарушениями подробно не изучалась.

Известно, что в просвете тонкой и толстой кишки в норме обнаруживается большое количество микробных клеток (до 107 КОЕ в 1мл содержимого тонкой и до 1014 КОЕ в 1г содержимого толстой кишки), представленных преимущественно нейтральными для человека бактериями- комменсалами [26].

Нормальная микрофлора подавляет рост патогенных и условно- патогенных бактерий, обитающих в ЖКТ и/или попавших в организм человека из внешней среды, за счет обеспечения колонизационной резистентности – совокупности механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микробиоценоза, состояние которой определяется главным образом функционированием защитных систем макроорганизма [10].

Существуют два основных механизма взаимодействия макроорганизма с бактериальными клетками: генетически детерминированная резистентность (невосприимчивость), обусловленная неспецифическими факторами защиты; и восприимчивость – способность реагировать на внедрение патогенных и условно-патогенных микробов, зависящая от состояния иннатного и адаптивного иммунитета) [10].

Генетически детерминированная резистентность обеспечивается факторами, предотвращающими проникновение микробных клеток из просвета кишки под эпителиальный слой. Роль первого защитного барьера выполняет слизь, выстилающая кишечные эпителиоциты, в которой располагаются представители нормальной микробиоты, ограничивающие доступ патогенов к питательным веществам. В слизистой оболочке кишечника содержатся плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины различных классов (IgA, IgM, IgG), соотношение выработки которых равно соответственно 20:3:1 [25]. Секреторный иммуноглобулин А служит мощным фактором защиты, обеспечивая нейтрализацию возбудителей; ряд авторов указывает на снижение его концентрации у больных с СРК [1,39].

Герметичность кишечного эпителия, выполняющего роль барьера между содержимым кишечника и внутренней средой организма обеспечивается благодаря наличию плотных клеточных контактов между эпителиоцитами, образованных путем точечного соединения мембран соседних клеток за счет трансмембранных белков клаудинов и окклюдинов [24]. По данным зарубежных исследователей, у пациентов с CРК экспрессия отдельных белков плотных клеточных контактов снижена [53,72,120]. Сходные данные относительно снижения экспрессии клаудина-3 и клаудина- 5 приводятся и в отечественных исследованиях [24].

Восприимчивость макроорганизма к бактериальным клеткам зависит от величины экспрессии сигнальных рецепторов. В последние годы накапливается все больше данных о нарушении у больных СРК экспрессии

сигнальных рецепторов, к которым относятся TLR (Toll-like receptors) и NLR (NOD like receptors), локализованные соответственно на цитоплазматической мембране и в цитоплазме клеток иннатной иммунной системы и энтероцитах [16]. Наиболее часто, по данным литературы, у таких пациентов обнаруживается повышение экспрессии TLR-2 и TLR-4 [51,84,153].

Приводятся также данные, свидетельствующие об уменьшении экспрессии глутаминсинтетазы у пациентов с СРК, катализирующей превращение аммиака и глутамата в глутамин, который служит основным источником энергии для быстро делящихся клеток слизистой оболочки кишечника.

Недостаток глутамина приводит к атрофии кишечного эпителия [212]. В свою очередь, развитие дистрофических или атрофических изменений эпителиоцитов, вероятно, обусловливает уменьшение количества плазматических клеток в лимфоидных фолликулах и последующее снижение синтеза IgA [17], что способствует дальнейшему увеличению проницаемости кишечного барьера.

Нарушение вышеперечисленных механизмов приводит к нарушению колонизационной резистентности и изменению качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Кроме того, к факторам, способствующим сохранению постоянства кишечного микробиома, можно отнести нормальную перистальтику тонкой кишки и сохранную функцию илеоцекального клапана [25].

Нормальная перистальтика тонкой кишки обеспечивается благодаря работе мигрирующего моторного комплекса (MMC – migrating motor complex), ответственного за продвижение содержимого из тонкой кишки в толстую [25]. У больных СРК описаны ранние групповые сокращения, возникающие во II фазу работы ММС, приводящие к гиперсегментарному гиперкинезу, дистоническому гипокинезу и антиперистальтическому гиперкинезу, однако вышеперечисленные нарушения моторики не являются специфичными для этого заболевания [113,166].

По данным отдельных исследований, у 74,5% пациентов при проведении ирригоскопии выявлялась недостаточность илеоцекального клапана, что также может служить предрасполагающим фактором для заселения тонкой кишки толстокишечной микрофлорой [14].

Таким образом, предпосылками для изменения кишечного микробиома у больных СРК могут служить генетически детерминированное нарушение резистентности и восприимчивости к компонентам бактериальных клеток, нарушение адекватной перистальтики тонкой кишки и дисфункция илеоцекального клапана.

В изученной нами литературе приводятся данные о снижении количества представителей нормальной кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) у больных СРК [114,137,168,182], служащих основными продуцентами короткоцепочечных желчных кислот (КЖК) таких как уксусная, пропионовая и масляная [42].

В толстой кишке концентрация КЖК максимальна, что объясняется преобладанием в данном отделе ЖКТ синтезирующих их анаэробных бактерий.

КЖК обеспечивают трофическую и энергетическую функции, дифференцировку и регенерацию эпителия, регулируют перистальтику кишечника, водно-электролитный баланс, оказывают антимикробное действие благодаря созданию кислой среды в просвете кишки [5,42]. КЖК с минимальным количеством их изоформ вырабатываются сахаролитической микрофлорой в процессе гидролиза углеводов. В случае увеличения доли протеолитической микрофлоры (кишечной палочки, протея, клостридий) КЖК начинают синтезироваться из белков преимущественно в виде изоформ (изомасляной, изовалериановой и др.) [5].

Снижение концентрации КЖК и увеличение доли их изоформ приводит к нарушению вышеперечисленных функций, в особенности защитной, что создает благоприятные условия для размножения условно- патогенной и патогенной микрофлоры, способствующей созданию повышенного давления в полости толстой кишки из-за избыточного

скопления газов (сероводорода, углекислого газа, метана) – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов анаэробными бактериями, что в сочетании с недостаточностью илеоцекального клапана может приводить к формированию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

СИБР представляет собой обсеменение тонкой кишки более 105/мл

вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микрофлоры толстой кишки. Факторами, препятствующими развитию СИБР, служат нормальная функция илеоцекального клапана, сохраненная секреция соляной кислоты, нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки [25]. Решающее значение у больных СРК в развитии СИБР имеют недостаточность илеоцекального клапана и нарушение моторики кишечника [167].

В изученной нами литературе частота выявления СИБР у пациентов с СРК (преимущественно с диарейным вариантом) варьирует от 9 до 84% и от 1 до 40% у лиц из группы контроля [96,136,149,159,175]. В целом, по данным

E.D. Shah и соавт. (2010), изменение показателей дыхательных тестов у пациентов с СРК выявляется чаще, чем у здоровых добровольцев [178].

Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. В результате длительно протекающего воспаления формируется повышенная чувствительность ноцицепторов – периферическая сенситизация, заключающаяся в появлении их спонтанной активности, снижении порога возбудимости и развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям, приводящая, в свою очередь, к формированию центральной сенситизации и, опосредованно, к нарушению моторики кишки, и, возможно, развитию эмоциональных расстройств [16,24].

Помимо опосредованного влияния на кишечную моторику как нормальная, так и патогенная микрофлора обладает способностью влиять на

двигательную активность ЖКТ благодаря синтезу различных метаболитов (серотонина, оксида азота, короткоцепочечных желчных кислот и др.).

Влияние кишечной микробиоты на моторику кишечника было установлено в исследованиях на стерильных животных и в специальных экспериментах, в которых резекция дистальных отделов неизмененной тонкой кишки приводила к выраженным нарушениям двигательной функции ее проксимальных сегментов [165] на фоне резкого увеличения популяции бактерий, а также концентрации их метаболитов (КЖК) в сохранных отделах тонкой кишки [195].

Тем не менее, механизмы действия КЖК на двигательную функцию ЖКТ до конца не выяснены. Предполагается, что в норме в толстой кишке КЖК стимулируют рецепторы энтерохромафинных EС-клеток, вырабатывающих серотонин, который после взаимодействия с 5-HT- рецепторами афферентных волокон блуждающего нерва инициирует рефлекторное усиление моторики [64,114].

Серотонин реализует свое действие через различные типы серотониновых рецепторов, среди которых выделяют 14 подтипов, но 5-НТ4 и 5-НТ3 рецепторы играют ключевую роль в моторике кишки и являются наиболее изученными [38]. Действуя на 5-НТ4-рецепторы, серотонин активирует чувствительные нейроны, находящиеся в подслизистой оболочке, приводя к распространению возбуждения в проксимальном и дистальном от пищевого комка направлениях, вызывая разнонаправленное действие на моторику. Воздействие на 5-НТ4-рецепторы проксимальнее кишечного содержимого приводит к выделению возбуждающих медиаторов (например, ацетилхолина), которые вызывают сокращение кишки, в то время как дистальнее кишечного содержимого в нервно-мышечных синапсах выделяются другие медиаторы (оксид азота (NO), вазоинтестинальный пептид), расслабляющие стенку кишки. Эти различия в эффектах приводят к координации проксимального сокращения и дистального расслабления

гладкой мускулатуры, способствуя эффективной перистальтике кишечника [38,64].

По данным литературы, концентрация серотонина в сыворотке крови больных СРК-Д повышена, у пациентов с СРК-З – снижена [60,95]. Снижение его концентрации при СРК-З, вероятно, связано с нарушением синтеза серотонина. Повышение его концентрации при СРК-Д обусловлено нарушением обратного захвата серотонина, в пользу чего свидетельствует уменьшение экспрессии транспортера обратного захвата серотонина (SERT) на энтероцитах у таких больных [62]. Кроме того, приводятся данные, что у пациентов с СРК-Д после перенесенной кишечной инфекции на протяжении длительного времени (в некоторых случаях – в течение года) выявляется повышенное количество энтерохромаффинных клеток в стенке кишки [186]. Таким образом, недостаток сахаролитической флоры, служащей основным продуцентом КЖК может опосредованно влиять на моторику кишки.

Регуляция двигательной функции осуществляется также за счет синтеза оксида азота (NO) некоторыми представителями нормальной кишечной микрофлоры (в частности, пропионобактериями) [40]. В экспериментах на животных было показано, что релаксация толстой кишки, вызываемая серотонином, опосредована синтезом NO [60]. На ХV Международном симпозиуме по регуляции моторики ЖКТ (1995) сообщалось, что NO служит главным медиатором, определяющим расслабление сфинктера Одди, анального сфинктера, тонкой и толстой кишки, пищевода и желудка [18].

Известно, что повышенная продукция NO обнаружена при воспалительных заболеваниях кишечника [99], однако роль NO в воспалении в целом не определена. Высокий уровень NO может приводить как к нарушению проницаемости кишечной стенки, способствуя транслокации бактерий и развитию секреторной диареи, так и оказывать защитное действие при воспалении, усиливая кровоснабжение слизистой оболочки стенки кишки и секрецию слизи [179]. Данные литературы о содержании NO при СРК весьма противоречивы: некоторые исследования свидетельствуют о

снижении уровня NO в сыворотке крови и слизистой оболочке толстой кишки, в то время как другие авторы приводят данные о повышении его концентрации у пациентов с СРК независимо от варианта течения заболевания [43,140].

Несмотря на то, что нарушение кишечного микробиома предположительно служит одним из ключевых факторов в развитии СРК, изучение кишечной микрофлоры в значительной степени затрудняется отсутствием адекватных методов ее диагностики. Целью нашего исследования служило изучение патогенетического значения изменений кишечной микрофлоры в развитии СРК, их взаимосвязи с клиническим вариантом течения заболевания и эмоциональными нарушениями.

Было проведено комплексное обследование пациентов, включавшее в себя изучение микрофлоры толстой кишки посредством секвенирования 16s рРНК (9 больных) и бактериологического анализа кала, микрофлоры тонкой кишки – с применением водородного дыхательного теста с лактулозой.

В последние годы стремительными темпами увеличивается число исследований, посвященных изучению кишечной микрофлоры, проведенных с помощью молекулярно-генетических методов. С 1999 г. в мировой практике применяется метод секвенирования 16S рРНК, позволивший выстроить четкую систематику микроорганизмов с оценкой их филогенетического родства. Изучение последовательностей 16S рРНК показало, что микробиота человека значительно разнообразнее, чем считалось ранее, и включает в себя некультивируемые и новые бактерии [167].

Нами были обнаружены достоверные различия между составом кишечной микрофлоры больных СРК и лиц контрольной группы по результатам проведенного секвенирования 16S РНК в образцах кала. Содержание микроорганизмов родов Bacteroides (18,5% и 0,6% соответственно), Coprococcus (3% и 1,7%), Oscillospira (1,9% и 0,5%) превышало таковое у здоровых добровольцев.

Бактероиды, количество которых у наших пациентов (особенно у больных СРК-Д) оказалось значительно повышенным, являются облигатными анаэробами, относящимися к условно-патогенным микроорганизмам. Имеются данные, что энтеротоксигенный штамм B. fragilis, относящийся к роду бактероидов, способен длительно персистировать в кишечнике человека, нарушать целостность эпителиального барьера, расщепляя Е-кадгерин (белок, играющий ключевую роль в клеточной адгезии) и приводить к развитию диареи [176,208].

Бактериологический анализ кала, ранее наиболее распространенный в России способ диагностики, постепенно уступил место более современным методам исследования и в настоящее время практически не применяется. Наиболее существенным недостатком бактериологического анализа служит невозможность выделения значительной части микробиоты толстой кишки [167]. В проведенном нами исследовании как в группе пациентов с СРК, так и в группе здоровых добровольцев было обнаружено уменьшение количества представителей нормальной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий, типичных штаммов кишечной палочки), а также увеличение количества условно-патогенной микрофлоры (золотистого стафилококка, патогенных штаммов кишечной палочки, дрожжеподобных грибов рода Candida и др.). Однако, достоверных различий между группами СРК-З, СРК-Д и контрольной группой выявлено не было, что не согласуется с данными литературы, а также с данными секвенирования 16S рРНК и отражает малопригодность применения бактериологического анализа в клинической практике.

Несмотря на признание метода посева аспирата и/или биоптата тонкой кишки «золотым стандартом» диагностики, проведение данной методики связано с технической сложностью выполнения, высоким процентом ложноотрицательных результатов вследствие колонизации микроорганизмами дистальных отделов тонкой кишки, находящихся вне досягаемости эндоскопа [173]. В связи с вышеизложенным, водородный

дыхательный тест был выбран нами как более перспективный, неинвазивный, простой в выполнении и комфортный по переносимости метод исследования для изучения СИБР.

В нашей работе СИБР был обнаружен у 50% пациентов с СРК (62,5% СРК-Д, 37,5% СРК-З) и не выявлялся в группе контроля. В связи с удобством диагностики и быстротой получения результатов данный способ может применяться в клинической практике для выявления СИБР у больных с СРК.

Несмотря на то, что в патогенезе СРК доказана роль нарушений моторики и висцеральной гиперчувствительности, в современной научной литературе оценке функционального состояния прямой кишки и сфинктерного аппарата посвящено малое число публикаций. Исследования вышеуказанных параметров у больных СРК чаще проводятся при помощи традиционной аноректальной манометрии, основанной на регистрации давления анальных сфинктеров в состоянии покоя и напряжения, а также оценки ректальной чувствительности при помощи зонда, располагающегося в просвете кишки во время проведения исследования.

В нашей работе мы использовали метод аноректальной манометрии высокого разрешения (HRAM), позволяющий, в отличие от традиционной аноректальной манометрии, переводить цифровые показатели давления в цветовые шкалы, что делает исследование более точным и повышает степень его визуализации.

Данный метод диагностики был включен в исследование с целью поиска возможных взаимосвязей между показателями ректальной чувствительности и функции анального сфинктера и изменением качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у больных СРК. Аналогичных работ в изученной нами литературе найти не удалось.

Аноректальная область играет важную роль в регуляции акта дефекации и удержании накапливающихся в прямой кишке каловых масс. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой и не управляется сознанием:

симпатическая активность усиливает, а парасимпатическая – снижает тонус внутреннего анального сфинктера (ВАС). Наружный анальный сфинктер (НАС) иннервируется так же, как и скелетная мускулатура, и управляется сознанием.

Данные об отсутствии у больных СРК нарушения функции наружного анального сфинктера (АС) и ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) приводятся в отечественных исследованиях, проведенных при помощи традиционной аноректальной манометрии. Тем не менее, имеются также данные о дисфункции внутреннего анального сфинктера у больных с СРК-З, при которой неполное расслабление внутреннего анального сфинктера сочетается с высоким давлением в анальном канале [3].

В проведенном нами исследовании были выявлены достоверные различия между группами пациентов, касающихся показателей, характеризующих функциональное состояние АС (среднее давление АС в покое, длительность сжатия АС, длительность РАИР). Однако, учитывая тот факт, что полученные результаты находились в пределах нормальных значений, они не могут расцениваться как доказательство нарушенной функции АС у больных CРК.

Несмотря на отсутствие между группами пациентов с СРК достоверных различий в параметрах, характеризующих ректальную чувствительность (кроме различий на уровне статистической тенденции для порога постоянного позыва на дефекацию), было обнаружено, что позывы на дефекацию у больных СРК наступали при меньшем количестве нагнетаемого воздуха, чем у здоровых добровольцев; уровень максимально переносимого объема воздуха также был ниже нормальных значений, что согласуется с результатами исследований, проведенных при помощи традиционной аноректальной манометрии [65,162].

В нашей работе у наблюдавшихся пациентов были обнаружены разнонаправленные корреляции между наличием СИБР и показателями

аноректальной манометрии высокого разрешения (преимущественно у больных с СРК-Д).

При выявлении СИБР у таких пациентов длительность сжатия АС оказывалась более продолжительной, а среднее давление и максимальное давление сжатия АС, порог сильного позыва на дефекацию и максимально переносимый объем нагнетаемого в баллон воздуха – ниже нормальных значений. У больных СРК-З обратная корреляция была обнаружена между СИБР и средним максимальным давлением сжатия АС.

Полученные результаты могут быть объяснены следующим образом: при СИБР бактериями в просвет кишечника выделяется большое количество продуктов метаболизма, в том числе газообразных, что требует более активного участия наружного анального сфинктера в механизме удержания содержимого толстой кишки и предотвращения спонтанного акта дефекации. Кроме того, компоненты бактериальных клеток (липополисахарид, липотейхоевые кислоты, пептидогликан) взаимодействуют с фиксированным на тучных клетках IgE, инициируют их дегрануляцию и выброс биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др.), что в конечном итоге приводит к явлению периферической сенситизации, заключающейся в развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям [16], что проявляется снижением порога ректальной чувствительности (корреляция не достоверна), порога позывов на дефекацию и максимально переносимого объема воздуха при растяжении баллоном стенок прямой кишки.

Таким образом, изменение состава кишечной микрофлоры может способствовать нарушению ректальной чувствительности у больных с СРК, не приводя при этом, тем не менее, к возникновению у них дисфункции анального сфинктера.

В нашем исследовании у пациентов с СРК также были обнаружены такие изменения психоэмоционального статуса, что согласуется с данными литературы [22,35,76]. Результаты опроса больных по шкалам Гамильтона и

Бека показали преобладание у пациентов с СРК-Д тревожных переживаний, у пациентов с СРК-З – депрессивных расстройств. Отмечались статистически значимые прямые корреляции между выраженностью тревожно- депрессивных расстройств и степенью нарушения интрацептивных нарушений и основными клиническими симптомами заболевания (болью в животе, частотой стула и метеоризмом).

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-α и др.) условно-патогенной и патогенной кишечной микрофлорой приводит у больных СРК к длительно протекающим воспалительным изменениям в стенке кишки. Провоспалительные цитокины, в свою очередь, играют роль модуляторов секреции гормона стресса – кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в нейросекреторных нейронах гипоталамуса. КРГ стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, что приводит к увеличению секреции глюкокортикоидных гормонов (кортизола) в коре надпочечников [83,151,199]. Глюкокортикоидные гормоны способны тормозить синтез ИЛ-1 в макрофагах и тем самым угнетать иммунный ответ в случае его избыточности (согласно механизму отрицательной обратной связи) [199]. Однако, у больных СРК имеется нарушение механизма обратной связи КРГ – АКТГ – кортизол, выражающееся в потере негативной глюкокортикоидной обратной связи в пределах гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси и подавлении функционирования центральных и периферических глюкокортикоидных рецепторов [144]. Нарушения колонизационной резистентности и изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, приводящее к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, в совокупности с подавлением глюкокортикоидного ингибирования их синтеза способствует дальнейшей активации провоспалительных процессов на периферии и, возможно, формированию эмоциональных расстройств [144].

Кроме того, в литературе приводятся данные о способности кишечной микрофлоры синтезировать нейромедиаторы. Известно, что ГАМК служит

основным медиатором, участвующим в процессах центрального торможения, которому приписывается важная роль в предупреждении возникновения тревожно-депрессивных расстройств. При стрессе у здоровых людей ГАМК связывается с ГАМК-рецепторным комплексом, расположенном на постсинаптической мембране нейронов, что приводит к открытию хлорных каналов. Развивается стойкая гиперполяризация мембран нейронов и снижается возбудимость нервной ткани [2]. При продолжительной патологической тревоге чувствительность рецепторного комплекса к ГАМК резко снижается, естественные противотревожные механизмы угнетаются, нейроны становятся гипервозбудимыми, что способствует дальнейшему прогрессированию эмоциональных нарушений [2].

Продукция ГАМК в организме осуществляется из глутамина под действием глутаматдекарбоксилазы, содержащейся в ГАМК-ергических нейронах головного мозга. ГАМК синтезируется также нормальной кишечной микрофлорой (в частности лакто-, бифидобактериями, энтерококками), образуя единый пул с эндогенной фракцией ГАМК [48]. Известно, что у больных СРК снижена экспрессия глутаминсинтетазы, участвующей в образовании глутамина [212]. Кроме того, результаты многочисленных исследований подтверждают уменьшение количества представителей сахаролитической микрофлоры у больных СРК [114,137,168]. Снижение синтеза ГАМК и уменьшение ее поступления в нервную ткань кишки приводит к усилению проведения нервных импульсов, что, возможно, объясняет склонность к повышенной возбудимости и тревожности, снижению порога болевой чувствительности у данной группы пациентов по сравнению со здоровыми лицами [29].

Сравнительно недавно в результате экспериментов на животных появились данные о том, что изменение спектра кишечной микрофлоры может отражаться на их поведении [91]. Известно, что мышам присуща природная склонность к исследованию своего ареала, но при этом они всегда стараются избегать открытых и ярко освещенных пространств. Было

обнаружено, что изменение состава кишечной микрофлоры на фоне приема антибиотиков, приводило к тому, что исследуемые мыши становились менее осторожными и проявляли меньше признаков беспокойства, что сопровождалось повышением концентрации вырабатываемого в мозгу нейротрофического фактора (brain derived neurotrophic factor, BDNF), снижение уровня которого, как принято считать, связано с развитием тревоги и депрессии [52,91]. Когда грызунам переставали давать антибиотики, кишечная микрофлора восстанавливалась, что сопровождалось обратными трансформациями в поведении и химическом составе мозга. Также было продемонстрировано, что при колонизации стерильных мышей кишечной микрофлорой от мышей с более исследовательским типом поведения, грызуны становились менее осторожными и более склонными к изучению новых территорий, что приводило к повышению уровня BDNF [52,91].

Поиск взаимосвязи между эмоциональными нарушениями и изменениями состава кишечной микрофлоры в последние годы проводится не только на животных моделях. По данным С. Tana и соавт. (2010), у больных СРК по сравнению со здоровыми добровольцами, изменение состава кишечной микрофлоры коррелировало с большей выраженностью у них клинических симптомов, снижением качества жизни, а также наличием эмоциональных расстройств [192].

Таким образом, нарушение кишечного микробиома у пациентов с СРК способствует поддержанию активного воспаления в кишечной стенке, изменению моторики и висцеральной чувствительности, а также, вероятно, приводит к изменению поведения и развитию тревожно-депрессивных расстройств.

На сегодняшний день мы лишены возможности фармакологического влияния на экспрессию генов белков плотных контактов и сигнальных рецепторов, однако, с учетом многофакторного влияния нарушенного микробиома на развитие симптомов заболевания обоснованной является

попытка предотвратить эти изменения и/или восстановить нарушенный баланс микроорганизмов.

В литературе приводятся многочисленные данные об эффективности применения у больных СРК пробиотиков, уменьшающих выраженность абдоминальной боли и метеоризма, а также нормализующих частоту стула [71,105,142].

Обоснованием назначения данной группы лекарственных препаратов служит необходимость поддержания стабильности качественного и количественного состава микробиоценоза при невозможности обеспечения макроорганизмом колонизационной резистентности.

Число исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности пробиотиков, постоянно увеличивается, однако, опубликованные данные остаются весьма противоречивыми, и доказательная оценка их эффективности затруднена как в связи с разнообразием препаратов, так и из-за имеющихся значительных различий в дозировке пробиотиков и длительности их применения [16].

Исследования, посвященные механизмам действия пробиотиков, свидетельствуют об их влиянии на качественный и количественный состав внутрипросветной микрофлоры, снижении рН в просвете кишечника, поддержании барьерной функции кишечного эпителия и слизистой оболочки ЖКТ, модулировании местного и/или системного иммунного ответа, что в совокупности обеспечивает предотвращение колонизации макроорганизма патогенными микроорганизмами [90,116,147,152].

Пробиотики способствуют сохранению кишечного гомеостаза путем поддержания определенного уровня кислотности в просвете толстой кишки благодаря образованию КЖК [144], а также в результате подавления бактериальной адгезии патогенных микроорганизмов за счет синтеза таких антибактериальных веществ, как бактериоцины и дефензины [125,116].

На фоне успешной терапии пробиотическими препаратами уровень КЖК в образцах кала, исследованный методом газожидкостной

хроматографии, возвращается к нормальным значениям, что свидетельствует в пользу нормализации состава кишечной микрофлоры и естественной деконтаминации условно-патогенных микроорганизмов [5,35].

В экспериментах на животных с использованием пробиотических препаратов отмечалось увеличение экспрессии ГАМК в поясной, прелимбической извилинах головного мозга, полосатом и миндалевидном теле, гиппокампе, ядрах ствола мозга [59,71]. Кроме того, у крыс было обнаружено уменьшение выработки глюкокортикоидов (в частности, кортикостерона). Предупреждение их избыточного синтеза препятствовало поддержанию воспалительных изменений в стенке кишки [59,60].

Положительным моментом патогенетического лечения пробиотиками является тот факт, что они позволяют восстановить нормальную популяцию микробиоты кишечника и его эпителиально-иммунный гомеостаз без развития существенных побочных эффектов [116].

В нашем исследовании изучалась эффективность и безопасность двух пробиотических препаратов. В состав Флорасана-Д входят представители нормальной кишечной микрофлоры (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus). Энтерол представляет собой непатогенные дрожжевые грибки Saccharomyces boulardii.

Оба пробиотика достоверно уменьшали выраженность основных клинических симптомов заболевания и улучшали уровень качества жизни у пациентов обеих групп. При этом, помимо положительной динамики в уменьшении выраженности симптомов, нормализация кишечной микрофлоры (по данным водородного дыхательного теста) отмечалась у всех пациентов, принимавших Флорасан Д; после окончания терапии Энтеролом у

3 больных (20%), несмотря на эффективность проводимого лечения, сохранялся СИБР.

Нормализация кишечного микробиома в случае применения Флорасана Д связана с наличием в его составе 4-х наиболее распространенных

представителей нормальной кишечной микрофлоры, которые составляют конкуренцию патогенным и условно-патогенным микроорганизмам в борьбе за питательные вещества, препятствуют их росту благодаря выработке бактериоцинов, лизоцима и созданию кислой среды в просвете кишки, продуцируют КЖК, способствующие увеличению скорости регенерации слизистой оболочки и синтезу секреторного IgA.

Ограниченная эффективность Энтерола в отношении СИБР может быть обусловлена недостаточным восстановлением кишечного микробиоценоза и колонизационной резистентности вследствие более низкой возможности синтеза Saccharomyces boulardii защитных белков, ферментов и КЖК, необходимых для восстановления кишечного микробиома.

На фоне приема Флорасана-Д у больных с СРК-З достоверно уменьшилась выраженность основных клинических симптомов заболевания, улучшились показатели уровня качества жизни. Устранение СИБР по данным водородного дыхательного теста отмечалось у всех обследованных пациентов.

Мы рассмотрели также альтернативный путь коррекции клинических симптомов и, предположительно, состояния кишечной микрофлоры у больных СРК-З, связанный с применением препаратов, нормализующих моторику кишки за счет стимуляции серотониновых 5-НТ4-рецепторов. В нашем исследовании в качестве регулятора моторики пациентам назначался препарат прукалоприд (Резолор).

Резолор способствовал уменьшению абдоминальной боли и метеоризма, нормализации частоты стула, восстановлению естественного клиренса кишки в отношении избыточного количества условно-патогенных микроорганизмов (после окончания лечения СИБР не выявлялся ни у одного пациента). Однако стоит отметить лучшую переносимость больными Флорасана-Д в связи с более мягким и постепенным увеличением частоты стула при его применении, в то время как на фоне терапии Резолором у

отдельных пациентов отмечалось значительное учащение стула в течение 1 недели приема препарата (до 27 дефекаций в неделю).

В лечении пациентов СРК-З возможно применение в качестве монотерапии как пробиотиков, содержащих комплекс лакто и бифидобактерий, так и энтерокинетиков, восстанавливающих пропульсивную перистальтику кишечника.

Таким образом, у генетически детерминированных лиц с дефектами генов, отвечающих за барьерную функцию кишечного эпителия (белки плотных клеточных контактов, ферментов, слизи, иммуноглобулинов), изменяется состав кишечного микробиоценоза, характеризующийся снижением количества представителей нормальной и повышением количества условно-патогенной и патогенной микрофлоры, что приводит к избыточному поступлению микроорганизмов через эпителиальный слой, способствуя развитию каскада реакций, вызывающих патологический иммунный ответ, возникновение воспаления в стенке кишки, периферической и центральной сенситизации, и возможно эмоциональных нарушений.

Данная взаимосвязь открывает принципиально новые возможности терапии изменений в психологической сфере посредством коррекции нарушенного состава кишечного микробиоценоза с использованием препаратов, улучшающих состояние кишечной микрофлоры, в частности пробиотиков, в связи с чем проведение последующих исследований в данной области становится весьма перспективным [82].

Для достижения более устойчивого клинического эффекта целесообразно осуществлять прием пробиотиков на протяжении не менее 4-х недельного курса терапии.

В связи с тем, что на сегодняшний день данных о взаимосвязи клинических симптомов с качественным и количественным составом микрофлоры недостаточно, необходимо проведение дальнейших исследований в этой области с последующей коррекцией рекомендаций по

выбору препаратов, дозировке и продолжительности лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Учитывая тот факт, что кишечная микрофлора обладает огромным метаболическим потенциалом, изучение ее при помощи метода секвенирования 16S рРНК, позволяющего наиболее детально идентифицировать представителей филогенетических групп микроорганизмов, сопряжено с целым рядом трудностей, в связи с чем необходимо проведение исследований, направленных на изучение промежуточных и конечных продуктов метаболизма методом газожидкостной хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией.

Дальнейший научный поиск должен быть направлен также на изучение у больных СРК патогенетического значения определенных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а также обнаружение их молекулярных маркеров (структурных компонентов или продуктов метаболической активности) у больных СРК.

<< | >>
Источник: КУЧУМОВА Светлана Юрьевна. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –2014. 2014

Еще по теме Глава 5 Обсуждение полученных результатов:

  1. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  2. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  3. ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  4. Глава 5. Обсуждение полученных результатов
  5. ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  6. ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  7. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  8. ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  9. ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  10. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  11. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  12. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ