<<
>>

Клинический пример №2

Пациентка К., 1937 г.р., ИРК-015, обратилась в клинику с жалобами на отрыжку кислым и срыгивание, беспокоящими не более 2-3 раз в неделю, периодические боли в эпигастрии, тошноту.

Вышеуказанные жалобы пациентка испытывала около 2 лет. Проведенное амбулаторно, по месту жительства, эндоскопическое исследование выявило пролапс слизистой желудка в пищевод, катаральный эзофагит, в связи с чем пациентке был назначен прием ИПП по требованию. Однако эффекта от приема препаратов больная не отмечала, жалобы продолжали беспокоить, в связи с чем, в 2013 году она обратилась в клинику пропедевтики внутренних болезней им В.Х. Василенко.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит с 2000 года, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокого риска с 1998 года. Принимает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (энап по 2,5 мг 2 раза в день), креон по требованию. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая. Кожа физиологической окраски, чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС= пульс – 78 уд. в мин. АД - 140 и 90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и в левом подреберье. Печень у края реберной дуги, край острый, поверхность

гладкая, мягко-эластической консистенции. Размер печени по Курлову 10*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Отеков нет. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

В клинике, в рамках настоящего исследования, больной была проведена суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия, по результатам которой было обнаружено:

1.

в желудке (тело и кардиальный отдел) регистрировалось выраженное снижение кислотности (в среднем рН в пределах 6,5-7,5 единиц), что свидетельствовало в пользу ахлоргидрии, а также обнаруживались эпизоды подъема внутрижелудочного рН более 7-8 единиц, что являлось косвенным признаком щелочных ДГР (рисунок 36).

2. в пищеводе по данным традиционной рН-метрии отклонений от референсных значений не получено (патологические кислые рефлюксы не обнаруживались), однако по данным импедансометрии наблюдалось значительное увеличение числа щелочных и слабокислых рефлюксов, увеличение суточной экспозиции болюса за счет длительной экспозиции щелочного и слабокислого болюса (рисунок 37). По результатам рН-импедансометрии больная была отнесена к группе больных ГЭРБ с ЩБ.

Рисунок 36- График суточного рН-метрического исследования желудка и пищевода пациентки К.: в пищеводе (датчик №3) отсутствие патологических кислых рефлюксов, в желудке (датчики №2 и

№1) - анацидность, эпизоды повышения внутрижелудочного рН более 7-8 единиц (косвенный признак ДГР)

Рисунок 37- рН-импедансометрия: эпизод слабощелочного рефлюкса: в момент жидкого рефлюкса, зафиксированного импедансометрическими датчиками, значения рН=7,2

При проведении ЭГДС были обнаружены следующие изменения: слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, пролапс слизистой желудка в пищевод, в проксимальном отделе пищевода виден участок слизистой оболочки красновато-бархатистого цвета (биопсии), размером до 0,7 см. В желудке - желчь, слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе, там же очагово истончена, угол не изменен, привратник проходим, луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, кардиальная грыжа? Катаральный рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета? Антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.

Для уточнения наличия и степени ГПОД больной было проведено рентгенологическое исследование пищевода, которое подтвердило наличие ГПОД 3-4 ст.

Данные морфологического исследования биоптатов из пищевода показали наличие многослойного плоского эпителия с признаками акантоза и гиперплазии базальных клеток. В подлежащей ткани обнаруживались железы, образованные цилиндрическим эпителием с признаками неполной толстокишечной метаплазии. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдалась выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов (рисунок 38).

а) б)

Рисунок 38- Пищевод Баррета, окраска альциановым синим+ШИК-реакция:

а) многослойный плоский эпителий с признаками акантоза и гиперплазии базальных клеток, железы, образованные цилиндрическим эпителием с признаками неполной толстокишечной метаплазии. В собственной пластинке слизистой оболочки - выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов,х100.

б) неполная кишечная метаплазия, х400: нейтральные мукополисахариды слизи окрашены в ярко-красный цвет, кислые мукополисахариды-в синий цвет

Таким образом, у пожилой пациентки с атрофическим гастритом, гипоацидностью желудочного сока, выраженными щелочными дуоденогастральными рефлюксами, недостаточностью НПС, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени, наблюдалась длительная экспозиция слабощелочного и слабокислого болюса в просвете пищевода, что возможно и послужило

причиной развития кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Важно отметить, что несмотря на большое количество рефлюксов за сутки и значительные морфологические изменения со стороны слизистой пищевода, пациентка практически не испытывала изжогу. Основными жалобами, заставившими пациентку обратиться в клинику, были жалобы диспептического характера на тошноту, тяжесть и боли в эпигастрии.

В диссертационной работе проанализирована также зависимость частоты развития дисплазии эпителия пищевода в зависимости от характера рефлюктата, результаты представлены в таблице 21.

Таблица 21 - Сравнительная частота дисплазии эпителия пищевода у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата

Частота дисплазии

ГЭРБ с

КБ(2) n=56

ГЭРБ со

СКБ(3) n=34

ГЭРБ с

ЩБ(4) n=21

р 2-3

р 2-4

р 3-4

Общая частота

3

5,4%

1

2,9%

2

9,5%

>0,05

>0,05

>0,05

Дисплазия легкой степени 2

3,6%

1

2,9%

2

9,5%

>0,05

>0,05

>0,05

Дисплазия тяжелой степени 1

1,8%

0

0,0%

0

0,0%

>0,05

>0,05

>0,05

Гистологические маркеры дисплазии эпителия пищевода были выявлены у 3 больных (5,4%) из группы ГЭРБ с КБ, у одной пациентки (2,9%) из группы ГЭРБ с СКБ и у 2 больных (9,5%) из группы ГЭРБ с ЩБ. В связи с малым числом пациентов с дисплазией различия между сравниваемыми группами не достигли статистической значимости.

В группе ГЭРБ с КБ у одной пациентки имела место дисплазия метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия (больная М, 1926 г.р., анамнез ГЭРБ 7 лет, ИРК-106). В двух других случаях (больная Ф., 1950 г.р., анамнез заболевания -10 лет, ИРК-102; больная К., 1957 года рождения, анамнез ГЭРБ с пищеводом Баррета 11 лет, ИРК-009) обнаруживалась дисплазия многослойного плоского эпителия. Важно отметить,

что у пациентки с наиболее длительным анамнезом ГЭРБ (больная К., 1957 года рождения, анамнез ГЭРБ с пищеводом Баррета 11 лет) обнаруживалась тяжелая степень дисплазии многослойного плоского эпителия.

Диспластические изменения многослойного плоского эпителия низкой степени, обнаруженные при морфологическом исследовании биоптатов лишь у одной пациентки из группы ГЭРБ с СКБ, были подозрительны на изменения реактивного характера. Молодая пациентка страдала ГЭРБ около 6 лет и прежде у нее не выявлялись гистологические признаки метаплазии или дисплазии эпителия (больная Г, 1975 г.р., анамнез ГЭРБ - 6 лет, на ЭГДС: эрозивный эзофагит, ИРК-039). В связи с этим, пациентке было рекомендовано пройти эндоскопическое исследование пищевода с биопсией повторно, после курса терапии ИПП.

У 2 больных из группы ГЭРБ с ЩБ (9,5%) гистологические маркеры дисплазии низкой степени были обнаружены на фоне предсуществующей кишечной метаплазии эпителия (больной К., анамнез заболевания 7 лет, ИРК-13 и больной И, 1988 года рождения, ИРК-122).

В связи с небольшим числом пациентов с дисплазией эпителия пищевода сделать выводы о зависимости типа и частоты диспластических изменений от характера рефлюктата не представляется возможным.

Резюмируя содержание подглавы можно выделить следующие морфологические особенности каждой подгруппы ГЭРБ:

ГЭРБ с СКБ характеризуется наименьшей активностью и степенью воспаления по сравнению с другими группами больных ГЭРБ, меньшей частотой развития цилиндрической метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода в целом и кишечной метаплазии (5,8%) в частности.

ГЭРБ с КБ отличается от ГЭРБ с СКБ более высокой выраженностью и активностью воспаления слизистой оболочки пищевода. ГЭРБ с КБ характеризуется наибольшей (по сравнению с другими группами) частотой

желудочной метаплазии (41,1%) и тенденцией к меньшей распространенности кишечной метаплазии по сравнению с группой ГЭРБ с ЩБ.

ГЭРБ с ЩБ сопоставима по степени и активности воспаления слизистой оболочки пищевода с ГЭРБ с КБ. Характерной особенностью ГЭРБ с ЩБ является наибольшая распространенность кишечной метаплазии эпителия пищевода, которая была идентифицирована почти у половины (42,9%) больных данной группы.

<< | >>
Источник: КАЙБЫШЕВА Валерия Олеговна. Реакция пищевода на кислый и щелочной рефлюксы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва –2014. 2014

Еще по теме Клинический пример №2:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
  2. Клинический пример №2
  3. Клинический пример №1
  4. Клинический пример №3
  5. Клинический пример №4
  6. Клинический пример №1
  7. Клинический пример №2
  8. Клинический пример№1
  9. Примеры формулировки клинического диагноза
  10. Комплексный анализ изменения сегментарной активности (на клинических примерах)
  11. Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели
  12. Примеры формулировки диагноза
  13. Примеры моделирования динамики возбуждения предсердий
  14. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
  15. Примеры формулировки диагноза