<<
>>

Клинический пример №2

Пациент М., 42 лет, обратился в УКБ№2 Клиники пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с жалобами на изжогу, беспокоящую после приема пищи и ночью, кислый привкус во рту по утрам, кашель, осиплость голоса.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент считает себя больным около трех лет (с 2011 года), когда впервые отметил эпизодическое появление изжоги.

По этому поводу он не обследовался и никакого лечения не получал. С 2012 года больной отметил, что изжога стала возникать после физических нагрузок, а также ночью. При проведении ЭГДС выявлен короткий сегмент пищевода Баррета, подтвержденный при морфологическом исследовании. Пациенту назначена терапия ИПП (пантопразол 20 мг 1 раз в день на 8 недель). На фоне проводимого лечения самочувствие с положительной динамикой. Однако, через 3 месяца пациент вновь отметил появление изжоги, а также присоединение кислого привкуса во рту, принимал периодически пантопразол 20 мг с положительным, но кратковременным эффектом. С 2013 года помимо вышеперечисленных симптомов пациента стали беспокоить осиплость голоса и кашель, которые возникали в основном утром и спустя 20-30 минут после приема пищи, что послужило поводом обращения в Клинику.

При объективном обследовании: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. ИМТ=28,9 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=PS=80 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст . Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

При ЭГДС: Пищевод проходим, стенки эластичные, слизистая умеренно гиперемирована и в нижней трети, там же виден участок бархатистой слизистой красного цвета высотой до 0,6 см (Рисунок 34).

Кардия смыкается не полностью, видна грыжевая полость. Желудок содержит небольшое количество слизи. Слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе. Угол не изменён. привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая гиперемирована, постбульбарный отдел проходим, область БДС не изменена. Заключение: недостаточность кардии, кардиальная грыжа. Пищевод Баррета –

короткий сегмент, гастрит с очаговой атрофией, бульбит. Были взяты биопсии для морфологического исследования.

Рисунок 34 - Короткий сегмент пищевода Баррета

При морфологическом исследовании: В препарате 4 фрагмента слизистой оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием желудочного типа. В одном из фрагментов фокус умеренной неполной толстокишечной метаплазии. Признаки фовеолярной гиперплазии, умеренный лейкопедез эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью эозинофилов (Рисунок 35).

Рисунок 35 - Фокус умеренной неполной толстокишечной метаплазии

По данным 24-х часовой рН-метрии пищевода на уровне 5 см над НПС регистрируются многочисленные кислые патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (рН менее 4), преимущественно связанные с приёмом пищи. Во время

ночного сна зафиксирован продолжительный рефлюкс и повторяющиеся ре- рефлюксы, имеются признаки замедления пищеводного клиренса в горизонтальном положении (Рисунок 36).

По данным импедансометрии регистрируются патологические, как кислые, так и слабокислые рефлюксы. Из них 20 кислых и 16 слабокислых рефлюксов достигают уровня 17 см над краем НПС.

По данным 24-х часовой рН-метрии желудка (кардиальный отдел) регистрируются нормацидность, выраженный ДГР в кардиальном отделе в утренние часы.

Рисунок 36 – Фрагмент графика рН-метрии

На уровне 5 см над НПС регистрируются многочисленные кислые патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (рН менее 4), преимущественно связанные с приёмом пищи. Во время ночного сна зафиксирован продолжительный рефлюкс и повторяющиеся ре-рефлюксы

Учитывая наличие верифицированного диагноза пищевода Баррета, большое количество патологических кислых рефлюксов (в том числе и ночных), внепищеводные проявления ГЭРБ (осиплость голоса и кашель), пациенту было рекомендовано применение ИПП (рабепразол 20 мг 1 раз в день) в течение 6 месяцев с последующей консультацией для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Цитокиновый профиль у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Цитокиновый профиль был проанализирован у 45 пациентов с ГЭРБ: 20 с НЭРБ (11 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37,7 ± 12,0 лет), 20 с эрозивным

эзофагитом (13 мужчин и 7 женщин, средний возраст 38,3± 12,5 лет), и 5 с пищеводом Баррета (5 мужчин, средний возраст 34,2±9,8).

Контрольную группу составляли 10 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту, и не имеющих эндоскопических и клинических признаков ГЭРБ.

Всего был изучен уровень 7 цитокинов: двух противовоспалительных - ИЛ-4 и ИЛ-10, трех провоспалительных – ИЛ-8, ИФН-γ и ФНО-α и двух цитокинов, которые могут проявлять, как противовоспалительную, так и провоспалительную активность в зависимости от условий (бивалентных) - ИЛ-2 и ИЛ-6.

Уровень циркулирующих цитокинов у пациентов с различными формами ГЭРБ

Данные об уровнях системных цитокинов у пациентов с различными формами ГЭРБ представлены в таблице 33 (среднее арифметическое ± среднее квадратическое отклонение).

Таблица 33 - Уровень циркулирующих цитокинов у пациентов с НЭРБ, эрозивно- язвенным эзофагитом и пищеводом Баррета

Цитокин НЭРБ Эрозивно-

язвенный эзофагит

Пищевод

Баррета

Здоровые

добровольцы

ИЛ-2, пг/мл 6,13±0,72 9,18±1,33 12,89±1,76 5,39±1,19
ИЛ-4, пг/мл 4,48±0,39 7,71±3,16 16,29±1,44 2,52±0,32
ИЛ-6, пг/мл 4,42±0,84 5,04±0,77 5,42±0,38 7,44±0,70
ИЛ-8, пг/мл 7,58±0,36 18,10±0,97 3,62±0,37 2,49±0,31

ИЛ-10, пг/мл 3,62±0,37 5,88±0,84 8,90±0,79 1,99±0,24
ИФН-γ, пг/мл 34,17±28,32 76,12±81,83 13,77±12,23 24,81±10,88
ФНО-α, пг/мл 8,11±0,39 16,38±1,29 7,20±0,30 2,06±0,28

Уровень цитокина ИЛ-2 был достоверно выше у пациентов с пищеводом Баррета по сравнению с больными с НЭРБ (p=0,003), эрозивно-язвенным эзофагитом (p=0,016) и контрольной группой (p=0,0007) (Рисунок 37). ИЛ-2 представляет собой бивалентный цитокин, который способен проявлять как противо- так и провоспалительную активность. В данном исследовании ИЛ-2 проявил свои противовоспалительные свойства и важно отметить, что его уровень положительно коррелировал с уровнем двух других Th2-цитокинов - ИЛ-4 (τ=0,81) и ИЛ-10 (τ=0,72). Помимо этого была выявлена умеренная корреляция между ИЛ-6 и общим количеством слабощелочных рефлюксов (τ=0,46) и экспозицией слабощелочного болюса (τ =0,47).

Рисунок 37 - Уровень ИЛ-2 у пациентов с различными формами ГЭРБ Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 был достоверно выше у

пациентов с пищеводом Баррета по сравнению с контрольной группой (p=0,0005), по сравнению с пациентами с НЭРБ (p=0,001) и эрозивно-язвенным эзофагитом (p

<< | >>
Источник: ЕВСЮТИНА Юлия Викторовна. Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва –2015. 2015

Еще по теме Клинический пример №2:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
  2. Клинический пример №2
  3. Клинический пример №1
  4. Клинический пример №3
  5. Клинический пример №4
  6. Клинический пример №1
  7. Клинический пример№1
  8. Клинический пример №2
  9. Примеры формулировки клинического диагноза
  10. Комплексный анализ изменения сегментарной активности (на клинических примерах)
  11. Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели
  12. Примеры формулировки диагноза
  13. Примеры моделирования динамики возбуждения предсердий
  14. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
  15. Примеры формулировки диагноза
  16. Примеры формулировки диагноза