Клинический пример №1

Пациент Ф., 39 лет, обратился в УКБ№2 Клиники пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с жалобами на сильную изжогу, беспокоящую практически после каждого приема пищи и ночью, отрыжку кислым, чувство горечи во рту по утрам.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые пациент отметил появление изжоги в декабре 2012 года, которая возникала эпизодически после приема кислых продуктов и кофе. По этому поводу пациент принимал антацидные препарата с положительным эффектом. Однако в июне 2013 года он заметил усиление изжоги, которая стала беспокоить после каждого приема пищи, а также появление отрыжки кислым. При проведении ЭГДС – выявлены единичные эрозии в нижней трети пищевода, недостаточность кардии, антральный гастрит. Назначена терапия ИПП 20 мг 1 раз в день на 8 недель. На фоне проводимой терапии самочувствие пациента улучшилось – уменьшились изжога и отрыжка кислым. В январе 2014 года пациент вновь отметил появление изжоги, которая носила интенсивный характер и возникала после каждого приема пищи, а также ночью – что заставляю пациента просыпаться и принимать антацидные препараты (2-3 раза в неделю). В феврале к вышеуказанным жалобам присоединилось чувство горечи по утрам и, учитывая выраженность жалоб и отсутствие продолжительного эффекта от приема антацидов, он обратился за медицинской помощью.

При объективном обследовании: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=PS=80 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст . Язык обложен желтоватым налётом Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

При ЭГДС: Пищевод проходим, стенки эластичные, слизистая гиперемирована и отёчна в нижней трети, там же видны множественные эрозии (Рисунок 31).

Рисунок 31 - Слизистая пищевода гиперемирована и отёчна в нижней трети, видны множественные эрозии

При морфологическом исследовании: В препарате три фрагмента, представленные участками многослойного плоского эпителия без подлежащей ткани. В одном из фрагментов участок некроза эпителия с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Отмечается расширение и полнокровие сосудов сосочков собственной пластинки слизистой оболочки, очаги интраэпителиальных лимфоцитов (Рисунок 32).

Рисунок 32 - Участок некроза эпителия с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, окраска гематоксилином и эозином, х400

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируются многочисленные кислые рефлюксы (рН менее 4) в пищевод в дневное и ночное время, как связанные с приёмом пищи, так и без связи с ней, продолжительностью до 7 минут. Индекс Demeester 47,43 (норма < 14,72). Индекс симптома (изжога) положительный с кислыми рефлюксами.

По данным 24-часовой импедансометрии пищевода зарегистрировано 133 кислых рефлюксов, 25 слабокислых и 14 слабощелочных.

По данным 24-х часовой рН-метрии желудка (тело, кардиальный отдел) регистрируется нормацидность. Косвенные признаки нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Признаки ДГР в ночное время, при этом в 06:00 регистрируется ДГЭР с повышением рН в пищеводе до 8,2 (Рисунок 33).

А Б

Рисунок 33 – Фрагменты графика рН-импедансометрии:

А Регистрируется большое количество кислых рефлюксов в пищевод в дневное время как связанных с приёмом пищи, так и без связи с ней

Б В ночное время регистрируются кислые рефлюксы в пищевод с максимальной продолжительностью до 7 минут.

Учитывая рецидивирование эрозивного эзофагита (рефрактерное течение ГЭРБ), наличие диспепсической жалобы на горечь по утрам и визуализированные ДГЭР, а также признаки нарушения моторно-эвакуационной функции желудка, пациенту назначена комплексная терапия: ИПП – рабепразол 20 мг 1 раз в день и препарата, нормализующий двигательную активность верхних отделов ЖКТ – итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день на 8 недель. На фоне проводимого лечения больной отметил купирование всех симптомов и при контрольной ЭГДС

– эрозии слизистой пищевода заэпителизировались.