<<
>>

Клинический пример №1

Пациент Ф., 39 лет, обратился в УКБ№2 Клиники пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с жалобами на сильную изжогу, беспокоящую практически после каждого приема пищи и ночью, отрыжку кислым, чувство горечи во рту по утрам.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые пациент отметил появление изжоги в декабре 2012 года, которая возникала эпизодически после приема кислых продуктов и кофе. По этому поводу пациент принимал антацидные препарата с положительным эффектом. Однако в июне 2013 года он заметил усиление изжоги, которая стала беспокоить после каждого приема пищи, а также появление отрыжки кислым. При проведении ЭГДС – выявлены единичные эрозии в нижней трети пищевода, недостаточность кардии, антральный гастрит. Назначена терапия ИПП 20 мг 1 раз в день на 8 недель. На фоне проводимой терапии самочувствие пациента улучшилось – уменьшились изжога и отрыжка кислым. В январе 2014 года пациент вновь отметил появление изжоги, которая носила интенсивный характер и возникала после каждого приема пищи, а также ночью – что заставляю пациента просыпаться и принимать антацидные препараты (2-3 раза в неделю). В феврале к вышеуказанным жалобам присоединилось чувство горечи по утрам и, учитывая выраженность жалоб и отсутствие продолжительного эффекта от приема антацидов, он обратился за медицинской помощью.

При объективном обследовании: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=PS=80 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст . Язык обложен желтоватым налётом Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

При ЭГДС: Пищевод проходим, стенки эластичные, слизистая гиперемирована и отёчна в нижней трети, там же видны множественные эрозии (Рисунок 31).

Кардия смыкается не полностью. Желудок содержит много желчи. Слизистая желудка гиперемирована во всех отделах. Угол не изменён. привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая гиперемирована, постбульбарный отдел проходим, область БДС не изменена. Заключение: недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит, выраженный ДГР. Были взяты биопсии из нижней трети пищевода.

Рисунок 31 - Слизистая пищевода гиперемирована и отёчна в нижней трети, видны множественные эрозии

При морфологическом исследовании: В препарате три фрагмента, представленные участками многослойного плоского эпителия без подлежащей ткани. В одном из фрагментов участок некроза эпителия с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Отмечается расширение и полнокровие сосудов сосочков собственной пластинки слизистой оболочки, очаги интраэпителиальных лимфоцитов (Рисунок 32).

Рисунок 32 - Участок некроза эпителия с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, окраска гематоксилином и эозином, х400

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируются многочисленные кислые рефлюксы (рН менее 4) в пищевод в дневное и ночное время, как связанные с приёмом пищи, так и без связи с ней, продолжительностью до 7 минут. Индекс Demeester 47,43 (норма < 14,72). Индекс симптома (изжога) положительный с кислыми рефлюксами.

По данным 24-часовой импедансометрии пищевода зарегистрировано 133 кислых рефлюксов, 25 слабокислых и 14 слабощелочных.

По данным 24-х часовой рН-метрии желудка (тело, кардиальный отдел) регистрируется нормацидность. Косвенные признаки нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Признаки ДГР в ночное время, при этом в 06:00 регистрируется ДГЭР с повышением рН в пищеводе до 8,2 (Рисунок 33).

А Б

Рисунок 33 – Фрагменты графика рН-импедансометрии:

А Регистрируется большое количество кислых рефлюксов в пищевод в дневное время как связанных с приёмом пищи, так и без связи с ней

Б В ночное время регистрируются кислые рефлюксы в пищевод с максимальной продолжительностью до 7 минут.

В 06:00 отмечен выраженный ДГЭР с повышением рН в пищеводе до 8.2

Учитывая рецидивирование эрозивного эзофагита (рефрактерное течение ГЭРБ), наличие диспепсической жалобы на горечь по утрам и визуализированные ДГЭР, а также признаки нарушения моторно-эвакуационной функции желудка, пациенту назначена комплексная терапия: ИПП – рабепразол 20 мг 1 раз в день и препарата, нормализующий двигательную активность верхних отделов ЖКТ – итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день на 8 недель. На фоне проводимого лечения больной отметил купирование всех симптомов и при контрольной ЭГДС

– эрозии слизистой пищевода заэпителизировались.

<< | >>
Источник: ЕВСЮТИНА Юлия Викторовна. Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва –2015. 2015

Еще по теме Клинический пример №1:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
  2. Клинический пример №2
  3. Клинический пример №1
  4. Клинический пример №3
  5. Клинический пример №4
  6. Клинический пример №2
  7. Клинический пример№1
  8. Клинический пример №2
  9. Примеры формулировки клинического диагноза
  10. Комплексный анализ изменения сегментарной активности (на клинических примерах)
  11. Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели
  12. Примеры формулировки диагноза
  13. Примеры моделирования динамики возбуждения предсердий
  14. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
  15. Примеры формулировки диагноза
  16. Примеры формулировки диагноза
  17. Примеры формулировки диагнозов
  18. Примеры формулировки диагноза