<<
>>

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования.

В современной клинической практике проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) стоит достаточно остро. Это обусловлено сохраняющейся высокой заболеваемостью, которая составляет 3-10 случаев на 100000 населения в год [42, 95, 186, 217].

По последним данным в США заболеваемость ИЭ возросла с 11,4 до 16.6 случаев на 100000 населения в период с 1999 по 2008 годы [105]. В России ежегодно регистрируется более 10000 случаев ИЭ [21, 10, 9, 5, 12, 36]. С возрастом заболеваемость возрастает, достигая своего пика между 70-80 годами, и составляет 14,5 случаев на 100000 населения в год [53]. Распространенность инфекционного эндокардита среди мужчин больше, чем среди женщин. В среднем соотношение составляет 2:1 с худшим прогнозом у женщин [107]. Увеличение частоты встречаемости во многом обусловлено учащением оперативных вмешательств на сердце, в том числе протезированием клапанов, широким распространением инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды, появлением эндокардита наркоманов, нозокомиальных форм заболевания. По данным за 2001-2006 годы, 50% случаев инфекционного эндокардита классифицируется как ассоциированный с медицинскими вмешательствами, 42,5% - как

внебольничный и 7,5% - как внутрибольничный [67].

Вариабельность клинической картины затрудняет своевременную диагностику ИЭ, о чем свидетельствует процент диагностических ошибок. До 75% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок его установления от первых клинических проявлений болезни составляет 1-1,5 месяца. Использование модифицированных DUKE- критериев позволяет установить достоверный диагноз только у 53,2% больных с отрицательными результатами гемокультуры [28].

Несмотря на совершенствование диагностических методик, разработку современных антибактериальных препаратов и интенсивное развитие

кардиохирургии, уровень смертности остается высоким.

Госпитальная летальность среди больных ИЭ в настоящее время составляет 15-20%, достигая 40% в течение первого года [92, 54, 11]. По данным отечественных авторов смертность от ИЭ в России за 2012 год составила 18.9% [29]. Худший прогноз отмечается у больных с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, среди них смертность составляет от 25% до 59% [188, 40, 137].

Основными причинами смерти при ИЭ являются прогрессирование септического процесса, тромбоэмболические осложнения и резистентная сердечная недостаточность. Успех лечения пациентов с ИЭ всецело зависит от своевременности диагностики и раннего начала антибактериальной терапии. Известно, что при раннем оперативном вмешательстве уровень смертности снижается до 12,1% [183], тем не менее, при отсутствии абсолютных показаний, решение о выполнении хирургической операции может быть весьма трудным. В связи с этим актуальным является изучение и внедрение в практику дополнительных лабораторных критериев для оценки активности воспалительного процесса, мониторинга терапии и прогнозирования исходов у больных ИЭ.

Существует немало работ по изучению уровней С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-1β (ИЛ-13), а также прокальцитонина (PCT) при ИЭ, однако их результаты во многом противоречивы, не исследована роль этих показателей в развитии дисфункции и повреждения миокарда [24, 53, 200, 206, 218].

Известно, что у части больных с ИЭ прогрессирование сердечной недостаточности наблюдается даже при незначительном клапанном поражении, что указывает на возможное поражение миокарда, как в результате воспаления в нем (миокардит), так и развития дисфункции кардиомиоцитов на фоне повреждающего действия воспалительных цитокинов. Более 30 лет изучается миокардиальная дисфункция при сепсисе

[43, 77, 127, 146], доказана непосредственная роль медиаторов воспаления (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) в ее развитии. Существуют работы по изучению уровня тропонинов I и T и мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных с сепсисом [165, 77, 131, 43, 127, 79, 109].

Доказано, что повышение уровня тропонинов коррелирует с наличием диастолической дисфункции миокарда [199], нарастание уровней BNP при сепсисе определяется даже при сохранной фракции выброса (ФВ), достоверно коррелируя с летальным исходом. По результатам немногочисленных исследований зарубежных авторов выявлено повышение уровня тропонина у больных ИЭ [192, 52, 207, 180], однако, недостаточна изучена прогностическая значимость этого показателя, не проанализирована взаимосвязь этого маркера с активностью инфекционно-воспалительного процесса, не проводилось его динамическое изучение с оценкой характера изменений на фоне терапии и влияния на отдаленный прогноз.

Центральную роль в патогенезе системного ответа на воспаление, в том числе при ИЭ играет эндотелиальная дисфункция. В результате повреждения эндотелия развивается каскад патологических процессов с участием про- и противовоспалительных факторов, прогрессирует тканевая гипоксия, возникают глубокие нарушения в системе гемостаза и развивается ДВС- синдром, что в совокупности приводит к необратимым нарушениям функций всех органов и тканей. В литературе имеются лишь единичные работы посвященные исследованию эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИЭ с применением трудоемких и сложно воспроизводимых методик [1, 4], в связи с чем весьма актуальным является исследование у больных ИЭ одного из биомаркеров эндотелиальной дисфункции - сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) - белка, участвующего в каскаде воспалительных реакций, прокоагулянтной активности, отвечающего за пролиферацию, миграцию и дифференциацию эндотелиальных клеток, повышение сосудистой проницаемости [216, 128, 113, 157].

Таким образом, актуальной задачей является комплексное изучение биомаркеров, отражающих основные патогенетические звенья ИЭ (воспаление, повреждение миокарда, дисфункция эндотелия), возможностей использования их в оценке активности воспалительного процесса, мониторинге терапии и прогнозировании исхода при ИЭ.

Цель работы.

Изучить динамику показателей воспаления (СРБ, ФНОа, ИЛ-6), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), маркеров повреждения и дисфункции миокарда (высокочувствительного тропонина I (hsTnI) и N- концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP)) для уточнения их диагностического и прогностического значения у больных инфекционным эндокардитом.

Задачи исследования.

1. Определить количественные характеристики и особенности динамики СРБ, ФНОа ИЛ-13 и ИЛ-6 у больных с первичным (ПИЭ) и вторичным (ВИЭ) ИЭ в госпитальном периоде.

2. Изучить динамику изменений hsTnI, NT-pro-BNP у больных с различным течением ИЭ.

3. Оценить характер изменения концентрации VEGF в динамике у больных с ИЭ.

4. Выявить в динамике взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений, показателей воспаления, повреждения, дисфункции миокарда и его морфо-функциональных изменений, VEGF при ИЭ.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение изменений маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда и возможность их использования для мониторинга эффективности терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование показателей воспаления (СРБ, ФНО-альфа, ИЛ-6), эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), маркеров повреждения и дисфункции миокарда (hsTnI, NT-pro-BNP) у больных ИЭ.

На основании динамического клинико-лабораторного и инструментального исследования установлены особенности и закономерности изменений показателей у больных с различным течением ИЭ.

Доказано повышение концентрации hsTnI, свидетельствующее о повреждении кардиомиоцитов при ИЭ. Обнаружена связь возрастания показателя с клинической выраженностью инфекционно-токсического синдрома, изменениями маркеров воспаления, уровнем NT-pro-BNP, морфо­функциональными изменениями миокарда и ФК СН.

Определена диагностическая и прогностическая значимость изменений биомаркеров воспаления и повреждения миокарда в различные периоды течения ИЭ.

Практическая значимость. Динамическое определение содержания СРБ, ФНОи, ИЛ-6 у больных ИЭ может быть использовано для уточнения активности воспалительного процесса, своевременной диагностики осложнений заболевания, позволяет объективизировать эффективность проводимой терапии. Исследование изменений уровня hsTnI представляет дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза у больных ИЭ. Сочетание высоких значений ФНО-альфа, ИЛ-6, hsTnI с низкими показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в материалы лекций по ИЭ для врачей терапевтов на сертификационных циклах кафедры терапии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Полученные научные данные внедрены в практическую работу терапевтических отделений ГКБ им. С.П. Боткина.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное динамическое исследование факторов

воспаления (СРБ, ФНОп, ИЛ-6) позволяет выявить инфекционно­

воспалительный процесс, оценить выраженность активности на различных этапах ИЭ, своевременно диагностировать осложнения, объективизировать эффективность проводимой терапии.

2. Динамическое определение hsTnI представляет дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза при ИЭ.

3. Степень повреждения миокарда у больных ИЭ в значительной мере обусловлена активностью воспалительного процесса. Сочетание высоких значений ФНО-альфа, ИЛ-6, hsTnI с низкими показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО « Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Материалы исследования доложены и обсуждены на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XIX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в стране и за рубежом, 6 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 144 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 221 источник, в том числе 37 на русском и 184 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 46 рисунками и выпиской из истории болезни.

<< | >>
Источник: СТЕФАНЕНКО Наталья Игоревна. МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015. 2015

Еще по теме ВВЕДЕНИЕ.:

  1. ВВЕДЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ВМС.
  2. Введение
  3. Введение
  4. Основные методы введения пчелиного яда.
  5. ВВЕДЕНИЕ
  6. Введение
  7. ВВЕДЕНИЕ
  8. Введение.
  9. ВВЕДЕНИЕ
  10. ВВЕДЕНИЕ
  11. ВВЕДЕНИЕ
  12. ВВЕДЕНИЕ
  13. ВВЕДЕНИЕ
  14. ВВЕДЕНИЕ
  15. ВВЕДЕНИЕ
  16. ВВЕДЕНИЕ
  17. Введение.
  18. ВВЕДЕНИЕ
  19. ВВЕДЕНИЕ