<<
>>

Заключение

Проблема повышения артериального давления у лиц с хронической патологией печени является актуальной в силу широкой распространенности названных заболеваний в современной популяции, существенной прогностической значимости и содержит множество нерешенных вопросов.

Исследования последних лет, посвященные коморбидной патологии, направлены на поиск факторов взаимного отягощения имеющихся сочетанных заболеваний. Симультанное течение эссенциальной гипертензии и ХВГС или НАСГ потенцирует возможное появление некоторых особенностей состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса, определяющих общий и кардиоваскулярный прогноз.

Указанные обстоятельства предопределили цель и задачи настоящего диссертационного исследования, посвященного изучению клинико- анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, характеризующих кардиоваскулярный и метаболический статус больных АГ в сочетании с хронической вирусной или неалкогольной жировой воспалительной патологии печени.

В соответствии с задачами исследования осуществлен набор пациентов с гипертонической болезнью в две основные группы согласно наличию ХВГС или НАСГ и группу сравнения, включившую лиц с эссенциальной гипертензией без клинически значимой сопутствующей патологии. В период с 2007 по 2013 годы, наряду с предпринятым анализом архивной медицинской документации, было осуществлено текущее наблюдение за пациентами 1 клиники терапии (усовершенствования врачей), клиники инфекционных болезней, клиники госпитальной терапии, 1 клиники хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. В конечном результате анализу были подвергнуты 220 архивных историй болезни и 160 клинических случаев по данным текущего наблюдения (общее количество включенных в исследование пациентов с гипертензией составило 360).

Большинство обследованных больных группы сочетанного течения АГ и ХВГС (151 человек) являлись лицами мужского пола – 116 человек (76,8%), женщины составили 35 человек (23,2%), в группе лиц с АГ в сочетании с НАСГ (129 человек) основную часть также представили мужчины – 74 человека (57,4%), женщин оказалось 55 человек (42,6%).

Среди лиц группы сравнения (100 человек) также чаще встречались пациенты мужского пола – 62 человека (62%), женщин было 38 человек (38%).

Пациенты из группы АГ в сочетании с хронической вирусной патологией печени, АГ в сочетании с НАСГ, гипертензией без клинически значимой сопутствующей патологии были сопоставимы по возрасту (55,5 ± 11,3 лет; 58,3 ± 8,7 лет; 56,5 ± 10,5 лет соответственно).

У пациентов с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ изучены особенности анамнеза, в том числе фармакотерапии на догоспитальном этапе, клинической картины, углеводного, липидного, пуринового обменов, функционального состояния печени, сывороточные уровни маркеров воспаления, показателей гормонально-регуляторной активности жировой ткани, суточное мониторирование кровяного давления, структурно- функциональные изменения сердца, сонографическая картина печени, патоморфологическая характеристика гепатобиоптатов. У лиц с изученной сочетанной хронической вирусной патологией печени проведены также исследования крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в иммунно-ферментном анализе, молекулярно-биологические исследования крови с использованием полимеразно-цепной реакции для оценки качественного и количественного содержания РНК ВГС и его генотипирования.

В соответствие с примененными нами критериями диагностики у большинства больных АГ в сочетании с НАСГ выявлялось абдоминальное ожирение (76,9%) и развёрнутый метаболический синдром (63,6%), а лица с АГ в сочетании с ХВГС имели меньшую встречаемость данных состояний

(29% и 22,5% соответственно). Нами было установлено, что гипертензивные пациенты с хронической печеночной патологией (как вирусного, так и неалкогольного воспалительного генеза) характеризовались худшими показателями липидного профиля крови по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ без клинически значимой сопутствующей патологии, что подтверждает непосредственную роль печени в формировании сдвигов липидно-холестеринового обмена. В числе факторов, способствующих развитию проатерогенных изменений липидного профиля крови у лиц с АГ в сочетании с ХВГС, следует отметить непосредственное воздействие вируса на реализацию инсулинового каскада путем ингибирования микросомального триглицерид-трансферного протеина и активации сигнального стероидсвязывающего протеина [Perlemuter G.

et al., 2002; Su A.I. et al., 2002; Mirandola S. et al., 2006; Hourioux C. et al., 2007; Bedossa P. et al., 2007], что приводит к накоплению в гепатоцитах свободных жирных кислот, триглицеридов и ЛПОНП. Возможность внутрисосудистой репликации, прямого альтернирующего влияния вируса на сосуды подтверждается выявлением в некоторых исследованиях интракаротидных маркеров РНК ВГС [Boddi M. et al., 2010]. В соответствие с представлениями А.Н. Климова (1999) инфекционный фактор вполне может претендовать на роль индуктора атероматоза за счет включения аутоиммунных процессов и появления модифицированных ЛПНП, Нарушение элиминации модифицированных ЛПНП из кровотока обусловлено затруднением связывания с рецепторным аппаратом и дисфункцией системы фагоцитов печени [Adinolfi L.E. et al., 2012]. Дислипидемия может представлять собой следствие манифестирующих при ХВГС инсулинорезистентности и комплекса соответствующих метаболических и провоспалительных нарушений. При этом даже отсутствие метаболических факторов риска не является условием, препятствующим преждевременному развитию атеросклероза при HCV- инфекции [Butt A.A. et al., 2009; Adinolfi L.E. et al., 2011].

У пациентов же с НАСГ развитие дислипидемии тесно связано с изменением процессов синтеза и окисления липидов, их катаболизма, поступления в гепатоциты и секрецией в кровоток на фоне нарушений метаболического гомеостаза. Научные данные подтверждают сложные механизмы взаимосвязи липидного и углеводного обменов с вовлечением внутриклеточных сигнальных путей (инсулиновые рецепторные субстраты 1 и 2, сигнальный стероидсвязывающий протеин), ядерного рецепторного аппарата (фарнезоид-Х-рецепторы, печеночные Х-рецепторы, рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом γ), факторов транскрипции [Sul

H.S. et al., 2000; Savage D.B. et al., 2010; Bechmann L.P. et al., 2012]. Инсулинорезистентность способствует активации липолиза, накоплению свободных жирных кислот и ТГ в печени, повышенному образованию ЛПОНП и модифицированных ЛПНП, снижению ЛПВП [Перова Н.В.

и соавт., 2001; Laakso M., 2009; Musso G. et al., 2012]. В свою очередь, известно, что липиды атерогенных фракций влияют на развитие стеатогепатита [Choi S. S. et al., 2008; Fujita K. et al., 2009; Walenbergh S. M. et al., 2013]. Сравнительный анализ изменений липидного профиля крови у обследованных нами лиц показал максимальную степень проатерогенных отклонений у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, что, вероятно, отражает преобладание и большую выраженность совокупности метаболических сдвигов у лиц данной категории.

Несмотря на то, что у большинства лиц обследованных групп величины показателей натощаковой гликемии, гликированного гемоглобина, плазменного уровня иммунореактивного инсулина соответствовали референсному диапазону значений, тем не менее наблюдалось достоверное преобладание этих показателей у больных с АГ в сочетании с НАСГ. Анализ результатов количественного определения инсулинорезистентности, оцененного при помощи HOMA-теста, позволил установить большие значения данного параметра у лиц с АГ в сочетании с печеночной патологией по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ без клинически значимой

сопутствующей патологии. Полученные данные демонстрируют отчетливую связь инсулинорезистентности с развитием комплекса состояний, составляющих МС, включая АГ и НАЖБП [Маколкин В.И., 2010; Tarquini R. et al., 2010]. Инсулинорезистентность ассоциирована с нарушениями функции печеночной и периферической инсулиновой рецепторной сигнализации, усиливающихся по мере развития патологического процесса в печени. Прогрессирование НАЖБП сопровождается не только потенцированием нарушений углеводного обмена с накоплением свободных жирных кислот в гепатоцитах и клетках Ито, но и индукцией оксидативного стресса с последующим формированием стеатогепатита, а также снижением метаболического клиренса инсулина и усилением инсулинорезистентности [Valenti L. et al., 2008; Garcia-Monzon C. et al., 2011]. Данные собственного исследования соответствуют многочисленным научным наблюдениям, свидетельствующим о развитии ИР у лиц с ХВГС, связанной как с непосредственным действием вирусного агента на инсулиновые сигнальные пути (инсулиновый рецепторный субстрат-1 и -2, супрессоры цитокинового сигнала-3 (SOC-3), сигнальный стероид-связывающий протеин), так и стимуляцией провоспалительных цитокинов, адипокинов жировой ткани [Shintani Y. et al., 2004; Waris G. et al., 2007; Shaheen M. et al., 2007; Moucari

R. et al., 2008; Garcia-Monzon C. et al., 2011]. Интерпретация превалирования расстройств углеводного обмена у лиц с АГ в сочетании с НАСГ по сравнению с эссенциальными гипертензивными субъектами, имеющими вирусную патологию печени, возможна с учетом принятия факта частой встречаемости абдоминального ожирения, и, следовательно, больших метаболических нарушений именно у этой группы больных.

Наличие клинико-лабораторных признаков, объединяемых понятием метаболического синдрома, предполагает комплексную дисрегуляцию углеводного, липидного, белкового, пуринового обменов с возникновением системных расстройств, важнейшим из которых является субклиническое воспаление. Генез формирования провоспалительного статуса у лиц с АГ

является многофакторным и обеспечивается многочисленными предрасполагающими условиями, в том числе дислипидемией, инсулинорезистентностью, гиперурикемией, эндотелиальной дисфункцией, избыточной активностью РААС, коморбидными состояниями. Среди обследованных нами больных средние уровни фибриногена и сиаловых кислот находились в границах условно нормального диапазона, однако было установлено значимое превалирование данных показателей у лиц с АГ в сочетании с хронической патологией печени по сравнению с гипертензивными пациентами без значимой сопутствующей внутренней патологии. Также у субъектов с сочетанными заболеваниями печени выявлен наибольший уровень СРБ. В соответствии с современными научными представлениями наличие хронического поражения печени вносит весомый вклад в системный воспалительный процесс, который может служить объединяющим звеном АГ и других компонентов МС. НАСГ и ХВГС рассматриваются с позиций дисбаланса редокс-системы в сторону активации процессов перекисного окисления липидов, изменения гормонально- регуляторной активности жировой ткани, активности РААС, регуляции сосудистого тонуса, индукции эндотелиальной дисфункции, иммунного воспаления [Sanz-Rosa D. et al., 2005; Harrison D.G., 2011; Tell G. et al., 2013]. Инсулинорезистентность у лиц с НАСГ приводит к макрофагальной инфильтрации висцеральной жировой ткани, продукции множества провоспалительных медиаторов, а с другой стороны, персистирующее воспаление жировой клетчатки вносит несомненный вклад в развитие инсулинорезистентности адипоцитов [Weisberg S.P., 2003; Ishikawa S.I. et al., 2007]. Иммуновоспалительный компонент, связанный с появлением неоантигенов сосудистой стенки, индуцируется продуктами перекисного окисления липидов, катехоламинами, ангиотензином-II, которые активируют ядерные факторы транскрипции (в частности, NF-kB) и гиперпродукцию провоспалительных цитокинов [Kranzhofer R. et al., 1999; Phillips M.l. et al., 2002; Sanz-Rosa D. et al., 2005; Harrison D.G., 2011]. Лица с ХВГС

характеризуются наличием взаимосвязи ИР, прогрессирования стеатоза и уровня ФНО-α, стимулирующего синтез СРБ. Компоненты ВГС (NS3-NS5, core протеин) индуцируют синтез молекул адгезии, провоспалительных хемокинов, ИЛ-1, 6, 8, стеллатные клетки печени, иммунокомплексные и аутоиммунные реакции [Плахтий Л.А. и соавт., 2010; Valenti L. et al., 2005; Spengler U. et al.,2007; Van der Poorten D. et al., 2008]. Превалирование воспалительных маркеров кардиоваскулярного риска у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, вероятно, связано с большей выраженностью метаболических сдвигов, определяющих провоспалительный статус у данных пациентов, а также, возможно, с невысокой активностью ХВГС и отсутствием признаков декомпенсации патологии печени.

В последние годы интенсивно обсуждается роль висцеральной жировой ткани, как эндокринного органа, а также печени, синтезирующих различные адипоцитокины, в системных воспалительных и иммунных реакциях, ангиогенезе, фиброгенезе, и, следовательно, реализации изменений метаболического и кардиоваскулярного статуса, прогрессирования хронической печеночной патологии [Фалеева О.В., 2012; Wajchenberg B.L. et al., 2002; Rosen E.D. et al., 2006; Marra F. et al., 2009]. Проведенная нами оценка гормонально-регуляторной активности жировой ткани у пациентов с АГ в сочетании с патологией печени, основанная на изучении содержания в крови адипонектина, лептина, резистина, показала повышение содержания лептина, отчетливую тенденцию к уменьшению уровня адипонектина и увеличению уровня резистина у лиц с АГ в сочетании с НАСГ. Сходные изменения данных показателей, но менее выраженные, наблюдались при сочетании АГ и ХВГС. Полученные нами результаты исследования явились ожидаемыми и соответствуют данным литературы, подтверждающим участие данных адипокинов не только в формировании метаболических нарушений, но и прогрессировании патологии печени. Известно, что противовоспалительная активность адипонектина обеспечивается увеличением синтеза противовоспалительного ИЛ-10, ингибированием NF-

kB, макрофагальной активности, высвобождения ФНО-α и ИЛ-6 [Tilg H. et al., 2006; Purohit V. et al., 2009], а гипоадипонектинемия связана с массой висцерального жира, ИР, риском кардиоваскулярной патологии и развитием стеатоза печени [Nakamura Y. et al., 2004; Pagano C. et al., 2005; Hivert M.F. et al., 2008]. Лица с НАСГ характеризуются снижением печеночной экспрессии адипонектина и адипокиновых рецепторов (adipoRII), участвующих в окислении жирных кислот посредством взаимодействия с аденозин- монофосфат-активированной протеинкиназой и с рецепторами-активаторами пероксисом α (PPAR α) [Kadowaki T. et al., 2005; Matsunami T. et al., 2011], что способствует прогрессированию НАЖБП. Влияние HCV-инфекции на прогрессирование стеатоза реализуется также через подавление экспрессии генов adipoRI/adipoRII, стимуляцию апоптоза и фиброгенеза на фоне гипоадипонектинемии [Petit J.M. et al., 2005; Liu C. J. et al., 2005; Hsu C.S. et al., 2008; Wedemeyer I. et al., 2009; Bertolani C. et al., 2009].

Интерпретация данных относительно уровня лептина у обследованных пациентов также возможна исходя из имеющихся научных представлений о связи лептинемии с метаболическими нарушениями и патогенезом печеночной патологии. Важно подчеркнуть, что у лиц с МС гиперлептинемия коррелирует с ИР, висцеральным ожирением, активацией САС, ангиопатией, риском развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистыми заболеваниями [Aizawa-Abe М. et al., 2000; Koerner A. et al., 2005]. Следует также отметить участие лептина в процессе ангио- и фиброгенеза в печени, осуществляемое за счет активации эндотелиоцитов, звездчатых клеток, макрофагов, сопровождающейся оксидативным стрессом и продукцией множества провоспалительных субстанций [Rahmouni K. et al., 2005; Aleffi S. et al., 2005; Chatterjee S. et al., 2013]. В ряде исследований были отмечены повышение уровня лептина у лиц с НАСГ, прямые корреляции данного гормона с АГ и МС, стеатозом печени [Фалеева О. В. и соавт., 2013; Rahmouni K. et al., 2005; Lago F. et al., 2007]. Мнение исследователей относительно роли лептина в прогрессировании заболевания у лиц с ХВГС

неоднозначны. A. Tiftikci и соавт. (2009), M. Kukla и соавт. (2010) при изучении уровня лептина отметили повышение уровня данного адипоцитокина у пациентов с HCV-инфекцией по сравнению с общей популяцией. Гиперлептинемия при ХВГС рассматривается в качестве стеатогенного фактора, более значимого, чем ИР [Crespo J. et al., 2002; Hora

C. et al., 2006; Gordon A. et al., 2009], вместе с тем, другие авторы не подтверждают факт корреляции уровня лептина и стеатоза. Выявленные в нашей работе несущественные отклонения уровня плазменных концентраций лептина от референсных значений у пациентов с АГ в сочетании с ХВГС, вероятно, обусловлены отсутствием выраженной ИР, метаболических расстройств и стеатоза печени в данной группе. Указанные особенности участия в формировании ИР, ангиопатий у лиц с МС, а также мезенхимально-воспалительных изменений в печени присущи и резистину [Burnett M.S. et al., 2006; Senates E. et al., 2012]. Установлена взаимосвязь резистинемии не только с ИР, но и степенью активности воспалительного процесса, стеатоза у лиц с НАЖБП и НАСГ [Bokarewa M. et al., 2005; Bahr

M.J. et al., 2006; Pagano C. et al., 2006; Toussirot E., 2007; Senates E. at al., 2012], плазменных концентраций этого адипокина с тяжестью фиброза печени у лиц с ХВГС [Lo Iacono O. et al., 2007].

Выполненный в нашем исследовании межгрупповой сравнительный анализ гормонально-регуляторной активности жировой ткани продемонстрировал меньший уровень адипонектина, имеющего противовоспалительные и антиатерогенные свойства и большие уровни провоспалительных и профибротических лептина и резистина у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, что в некотором смысле, определяет корректность приведенных выше данных относительно наиболее выраженных атерогенной дислипидемии, ИР, провоспалительного статуса именно у больных этой группы по сравнению с лицами с АГ в сочетании с ХВГС и пациентами с эссенциальной АГ без сопутствующей патологии.

Данные суточного мониторирования АД позволили выявить факт наличия более высоких показателей нагрузки давлением, определяемых значениями индекса времени, более выраженного гипертензионного синдрома у лиц с АГ в сочетании с изученной патологией печени по сравнению с пациентами группы сравнения.

Пациенты с АГ в сочетании с НАСГ характеризовались также более выраженной вариабельностью САД и ДАД в сравнении с лицами без сочетанной патологии печени, что важно с точки зрения оценки возможности раннего поражения органов-мишеней. Степень ночного снижения АД у обследованных пациентов с АГ независимо от генеза поражения печени и отсутствия таковой в основном соответствовала категории dipper, при этом существенных межгрупповых различий величины показателя суточного индекса САД и ДАД выявить не удалось. При сопоставлении показателей суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с хронической патологией печени установлен более стабильный и выраженный гипертензионный синдром. В рамках более длительного нахождения цифр АД в гипертензивном диапазоне, субъекты с НАСГ характеризовались и большей колеблемостью АД по сравнению с больными ХВГС. Стойкий гипертензионный синдром в сочетании с повышенной изменчивостью цифр АД в течение суток определяют гемодинамические особенности формирования АГ у лиц с НАСГ, а характеристиками АГ у лиц с ХВГС являются выраженность и стабильность гипертензии в течение суток.

Возросший в мировой практике интерес к изучению особенностей патогенеза гипертензивного ремоделирования левых отделов сердца определяется его прогностической значимостью в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений [Sanderson J.E. et al., 2006; Danzmann L.C. et al., 2008; Adamu U.G. et al., 2009]. Оценка морфометрических характеристик ЛЖ и показателей внутрисердечной гемодинамики у обследованных нами пациентов позволила установить наибольшие значения толщины стенок ЛЖ, КДР ЛЖ, ММЛЖ, передне-заднего размера и объёма

ЛП, диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов, страдающих АГ в сочетании с НАСГ, и сходные, но с меньшей степенью выраженности, изменения у лиц с АГ в сочетании с ХВГС.

Для обследованных нами пациентов с АГ, имеющих сочетанную вирусную патологию печени оказались свойственны эксцентрическая ГЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ (41% и 30% соответственно). Полученные данные сопоставимы с результатами других исследователей, описывающих изменения показателей эхокардиографии у лиц с АГ в сочетании с ХВГС [Белобородова Э.И. и соавт., 2010; Алексеева Н.А., 2010], особенности ремоделирования миокарда у лиц с коморбидным иммунновоспалительным процессом, подчеркивающие роль аутоиммунных и иммунно-опосредованных реакций, возможность внепеченочной (в т.ч. интракардиальной) репликации вируса [Arrieta J. et al., 2000; Yan F. et al., 2000; Арямкина О.Л., 2006; Петров А.В. и соавт. 2010]. В формировании структурно-функциональных кардиальных изменений важная роль отводится гемодинамическим условиям (нагрузка давлением), системам нейрогуморальной регуляции кровообращения (САС, РААС), стимулирующих коллагенообразование, фиброз, пролиферацию и гипертрофию [Алексеева Н.А., 2010; Амбалов Ю.М., 2012; Grassi G., 2001; Jansen P.M. et al., 2009; Pouleur A.C. et al., 2011]. С учетом формирования инсулинорезистентности, неблагоприятного нейрогуморального паттерна, патологической гормонально-регуляторной активации адипоцитов висцеральной жировой ткани, HCV-инфекция у лиц с АГ может способствовать прогрессированию процессов морфо-функциоанальной перестройки миокарда [Tiftikci A., et al., 2009; Kukla M., et al., 2010]. Максимальная выраженность параметров количественной двумерной эхокардиографии, расстройств диастолической функции ЛЖ, установлена у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, при этом частота встречаемости концентрической ГЛЖ в данной группе была сопоставима с частотой выявления эксцентрической ГЛЖ (36,6% и 45,5% соответственно).

Превалирование параметров, характеризующих нарушения трансмитрального кровотока, у пациентов с НАСГ объясняется жесткостью гипертрофированного миокарда, увеличенной толщиной стенок и ММЛЖ в сравнении с обследованными из других групп и, возможно, индукцией коллагенообразования в условиях большей активации РААС и ингибирования продукции макроэргических соединений на фоне оксидативного стресса. Выявление существенно больших значений размерно-объемных показателей ЛП у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, в определенной мере связано с гемодинамической нагрузкой, обусловленной стабильностью и выраженностью гипертензионного синдрома, увеличением постнагрузки и напряжения стенок ЛП, особенно при наличии висцерального ожирения [Baranchuk A. et al., 2009]. Широкий спектр нарушений, охватывающий метаболизм углеводов, липидов, продукцию провоспалительных цитокинов и адипокинов жировой ткани, нейро- гормональную регуляторную активность у лиц с АГ в сочетании с НАСГ позволяет считать выявленные изменения процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы вполне ожидаемыми.

Анализ биохимических показателей крови выявил некоторое превалирование цитолитического синдрома у больных с АГ в сочетании с НАСГ по сравнению с лицами с АГ, имеющими хроническую вирусную патологию печени. Установленные существенно большие значения глобулинемии у пациентов с ХВГС могут косвенно свидетельствовать о выраженности вирусиндуцированного иммунно-воспалительного синдрома и иммунно-опосредованного компонента в генезе поражения печени. Появление биомаркеров повреждения гепатоцитов является закономерным следствием дезорганизации клеточных мембран. Следует подчеркнуть, что избыточная аккумуляция свободных жирных кислот и триглицеридов приводит к митохондриальной дисфункции, активации ПОЛ и последующей функциональной инактивации, повреждению клеток, изменению экспрессии генов, усилению воспаления и клеточного апоптоза [Rubio A., 2007; Marra F.,

2008]. Литературные подтверждения корреляционных взаимоотношений метаболических нарушений и цитолитического синдрома отражают логическую закономерность полученных нами результатов [Maeno T. et al, 2003; Pagano G. et al, 2003]. У обследованных нами пациентов с АГ в сочетании с хронической патологией печени не было выявлено существенного угнетения белково-синтетической функции гепатоцитов, холестатического синдрома, что наряду с умеренными цитолитическими проявлениями может свидетельствовать об отсутствии высокой степени активности HCV-инфекции, умеренной выраженности стеатогепатита.

Изучение эхографической картины у обследованных больных показало большую встречаемость гепатомегалии и показателей, характеризующих наличие жировой дегенерации печени (увеличение зернистости и эхогенности паренхимы, эффект ослабления эхосигнала в глубоких отделах,

«сглаженность» и обеднение сосудистого рисунка, затруднение визуализации диафрагмального контура) у лиц с АГ в сочетании с НАСГ по сравнению с пациентами с АГ в сочетании с ХВГС и гипертензивными лицами без значимой сопутствующей патологии. В соответствии с литературными представлениями достоверность сонографической верификации стеатоза значительно возрастает, если площадь жировой дегенерации превышает 20%. В интересах выявления НАЖБП специфичность методики достигает 77%, чувствительность - 67%, а при диагностике HCV-инфекции – 79% и 60% соответственно [Graif M. et al. , 2000; Hepburn M.J. et al., 2005; Dasarathy S., et al, 2009]. Однако диагностическая ценность сонографии в отношении идентификации и оценки воспаления и фибротических изменений менее значима [Brunt E.M., 2001; Mathiesen U.L. et al., 2002; Mishra P. et al. 2007].

Патоморфологические исследования гепатобиоптатов выявили слабо и умеренно выраженные перипортальные и внутридольковые некрозы, портальную инфильтрацию, слабовыраженную активность гепатита, незначительный стеатоз и слабый-умеренный фиброз у обследованных лиц с ХВГС. Среди изученных пациентов с HCV-инфекцией преобладали

генотипы 1b и 3a ХГС и лица с низким уровнем виремии. Пациенты с АГ в сочетании с НАСГ характеризовались наличием преимущественно I степени и, несколько реже, II степени стеатоза, а также I и, в меньшем проценте случаев, II степени НАСГ по классификации Е. Brunt (1999, 2001).

Установлено, что в развитии воспалительных и фиброзных изменений у лиц с ХВГС важнейшую роль играют иммунные процессы, противовирусный клеточный ответ, включающий секрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-α), прямое цитопатическое действие вируса, стимулирующего стеллатные клетки, повреждение и апоптоз гепатоцитов [Spengler U. et al, 2007; Van der Poorten D. et al, 2008]. Лица с 3 генотипом HCV демонстрируют склонность к фиброзу и стеатозу, связанную со степенью виремии, а жировая дегенерация печени при 1 генотипе, как установлено в некоторых исследованиях, ассоциирована с признаками МС [Westin J. et al., 2002; Lonardo A. et al., 2003; Castera L. et al., 2004]. В целом, следует подчеркнуть возможность инициации комплекса нарушений метаболического статуса, гиперпродукцию цитокинов, активных форм кислорода, гиперлептинемию, на фоне формирующегося стеатоза печени у пациентов с ХВГС [Piche T. et al., 2004; Kukla M. et al, 2011; Patel A. et al., 2012; Bugianesi E. et al, 2012]. Полученные данные по частоте обнаружения стеатоза, выраженности фиброзных изменений в изученной нами выборке могут быть связаны с относительно низкой встречаемостью 3 генотипа HCV, вирусной нагрузкой, отсутствием выраженных изменений провоспалительного и метаболического статуса, гормонально-регуляторной активности адипоцитов висцеральной жировой ткани. В патогенез прогрессирования НАЖБП вносят вклад множество факторов: метаболические нарушения, оксидативный стресс, увеличение уровня циркулирующих провоспалительных адипоцитокинов, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы [Canbay A., 2004; Marderstein E.L. et al., 2003; Saxena N.K., 2007; Marra F. et al., 2008]. Идентификация и оценка выраженности фиброза у лиц с НАСГ посредством применения шкалы

NAFLD fibrosis score позволила выявить сходные с гистологическими данные относительно встречаемости степени выраженности фиброзных изменений. Согласно данным изучения оценочной панели BARD score у 80,8% обследованных нами пациентов с АГ в сочетании с НАСГ продемонстрировало высокую вероятность прогрессирования фиброза, определяемую, по всей видимости, особенностями кардиоваскулярного и метаболического статуса.

Применение в нашем исследовании дискриминантного анализа позволило выделить в качестве факторов, имеющих диагностическое, классификационное значение, определяющих взаимосвязь внутренних механизмов формирования патогенетического паттерна у пациентов с АГ в сочетании с изученной хронической гепатопатологией некоторые параметры, описывающие функциональное состояние печени, суточный профиль АД, гормонально-регуляторную активность жировой ткани, углеводный и липидный обмен, структурное состояние миокарда. Факторный анализ полученных данных привел к выявлению лабораторно-инструментальных комплексов, характеризующих структурную комплектацию гипертензивного фенотипа у пациентов с АГ, имеющих ту или иную сочетанную патологию печени. В структуре факторного анализа сочетания АГ и ХВГС превалировали параметры, описывающие нарушения кардиогемодинамики (показатели суточного профиля АД, ЭхоКГ). Следовательно, наличие HCV- инфекции в определенной мере сопровождается изменениями гемодинамики, морфофункциональными кардиальными расстройствами, влияющими на развитие гипертензии. Среди других факторов, определяющих гипертонический фенотип у лиц, имеющих ХВГС, выявлены фактор

«атеросклероз-ассоциированных кардиоваскулярных изменений», характеризующий морфофункциональную перестройку миокарда, сосудов и липидные нарушения; фактор «инсулинорезистентности и субклинического воспаления», отражающий нарушения углеводного обмена, гормонально- регуляторной активности жировой ткани; субклиническое воспаление. В

перечне совокупности признаков, определяющих гипертензивный фенотип у лиц с АГ в сочетании с НАСГ, доминирующее положение занял фактор

«ассоциированных с атеросклерозом кардиоваскулярных изменений», с высокими абсолютными нагрузочными величинами показателей липидного обмена и появлением показателей СМАД. В меньшей степени формирование патогенетических особенностей гипертензии у лиц с НАСГ зависело от фактора «кардиогемодинамики» и фактора «субклинического воспаления и инсулинорезистентности», с большей нагрузкой соответствующих показателей по сравнению с лицами с ХВГС, что обусловлено патогенетической составляющей НАСГ.

Таким образом, в ходе выполненного исследования было установлено, что лицам с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ, присущи важные особенности клинико-анамнестических данных, функционального состояния печени, липидного, углеводного обменов, гормонально-регуляторной активности жировой ткани, провоспалительного статуса, суточного профиля АД, структурного состояния миокарда, внутрисердечной гемодинамики, сонографической и гистологической картины печени, позволяющие рассматривать данную категорию больных в качестве группы риска прогрессирования кардиоваскулярной патологии. На основании многофакторных анализов сформированы гемодинамические, метаболические и регуляторные детерминанты формирования гипертензивного фенотипа пациентов с АГ, имеющих в качестве сочетанной патологии ХВГС или НАСГ.

Применительно к проблеме сочетанного течения АГ и НАСГ в контексте теории сердечно-сосудистого континуума следует предположить возможность более неблагоприятного варианта дальнейшего течения заболевания, обусловленного худшим в прогностическом отношении профиля сердечно-сосудистых, метаболических, провоспалительных, дисрегуляторных изменений.

Анализ особенностей кардиоваскулярного и метаболического статуса у пациентов с АГ, имеющих сочетанную хроническую патологию печени продемонстрировал необходимость специфического подхода и максимального внимания к данной категории больных с точки зрения диагностических, профилактических мероприятий, выбора оптимальной, эффективной и безопасной в отношении сопутствующей коморбидной патологии гипотензивной терапии. Полученные в ходе настоящего исследования данные подтвердили существующие предположения о важной роли поражения печени в вариантах неалкогольного стеатогепатита и хронического вирусного гепатита С как элемента сердечно-сосудистого континуума.

<< | >>
Источник: ТАЛАНЦЕВА Марина Сергеевна. КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С И СТЕАТОГЕПАТИТОМ. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме Заключение:

  1. ВИЧ-инфекция среди заключенных пенитенциарной системы.
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицнроваииых заключенных.
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  6. Заключение
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ