Глава VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Литературные данные свидетельствуют о росте заболеваемости АГ. Так, если распространенность гипертензии среди взрослого населения в развитых странах Запада по состоянию на 2000 год оказалась равной 26,4%, то по прогнозам специалистов к 2025 году таковая может увеличиться до 29,2% [Kearney P.M.

± 0,29; 5,3 ± 0,28; 5,4 ± 0,22 ммоль/л, p > 0,05), больные с выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ 213 ± 15,4 г/м²), по сравнению с лицами с умеренной ГЛЖ (ИММЛЖ 146 ± 12,0 г/м²) и субъектами без ГЛЖ (116 ± 10,9 г/м²), характеризовались достоверно большими значениями индекса ИР HOMA-IR (3,58 ± 0,32; 1,82 ± 0,19; 1,96 ± 0,20 ед.; p < 0,01 по отношению к обеим

группам сравнения), уровня ангиотензина I в плазме (1,99 ± 1,04; 0,68 ± 0,07; 0,54 ± 0,05 нг/мл; p < 0,001 по отношению к обеим группам сравнения), уровня суточной экскреции адреналина (64,4 ± 2,40; 54,2 ± 3,21; 48,6 ± 3,40 нмоль/сут; p < 0,05 по отношению к обеим группам сравнения). Большая выраженность данных параметров при сочетании АГ и НАСГ по сравнению с

лицами с АГ без сопутствующей патологии печени, вероятно, объясняется более значимой заинтересованностью нейрогуморальных детерминант ремоделирования (симпатикотония, активация РААС), снижающих чувствительность периферических тканей к инсулину.

Перестройка последних на ранних этапах заболевания является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение их сократительной способности и позволяющем сердцу работать в условиях нагрузки давлением. При длительном течении гипертензии гипертрофия миокарда характеризуется дезорганизацией мышечных волокон, интерстициальным и периваскулярным фибозом, предопределяя развитие диастолической дисфункции (ДФ) вследствие жесткости и снижения релаксационных свойств гипертрофированного миокарда [Барсуков А.В. и соавт., 2013]. В настоящем исследовании у лиц с АГ в сочетании с патологией печени были выявлены признаки нарушения скоростных характеристик трансмитрального кровотока (со стороны показателей Vе/Vа), соответствующие т.н. классическому типу диастолической дисфункции ЛЖ. Степень выраженности данных нарушений проявлялась более отчетливо, но статистически незначимо у лиц с АГ в сочетании с НАСГ. Различия величин отношения Vе/Vа у пациентов с АГ, имеющих НАСГ, вероятно, связан с более выраженным, по сравнению с лицами с АГ в сочетании с ХВГС и

пациентами группы сравнения, увеличением скорости активного наполнения ЛЖ (т.е. гемодинамического вклада систолы предсердий) при одновременном снижении скорости диастолического наполнения ЛЖ вследствие нарушения эластичности стенок этой камеры сердца.

У пациентов с АГ в сочетании с НАСГ относительно большая диастолическая дисфункция ЛЖ может быть обусловлена жесткостью гипертрофированного миокарда, увеличением ММЛЖ, толщины стенок (с учетом превалирования данных показателей у лиц с неалкогольным стеатогепатитом), а также повышением коллагенообразования в условиях большей активации РААС и ингбирования продукции макроэргических соединений на фоне оксидативного стресса.

При оценке размеров ЛП (объем, индекс объема) у пациентов с АГ в сочетании с НАСГ нами выявлены существенно большие значения величин данных показателей по сравнению с пациентами с АГ, имеющими хроническую вирусную патологию печени и лица группы сравнения. Преобладание размерно-объемных параметров ЛП у субъектов с АГ в сочетании с НАСГ в определенной мере является следствием более значимой гемодинамической нагрузки на фоне стабильного гипертензионного синдрома (с позиции суточных временных нагрузок повышенным АД), гиперсимпатикотонии (особенно при наличии абдоминального ожирения, синдрома обструктивного апноэ во сне [Gami A.S. et al., 2007]), способствующей увеличению постнагрузки и напряжения стенок ЛП [Baranchuk A. et al., 2009]. Обилие взаимоотягощающих и обладающих кумулятивностью эффектов метаболических, нейрогуморальных, системных гемодинамических нарушений, характерное преимущественно для лиц с АГ в сочетании с НАСГ, по-видимому, и обусловливает большую значимость кардиоваскулярных нарушений относительно пациентов с АГ, страдающих хронической вирусной патологией печени.

Описанные нами особенности суточного профиля АД и структурно- функционального состояния миокарда у больных АГ в сочетании с НАСГ и

ХВГС позволяют рассматривать изученную патологию печени с позиции предопределения возможного общего прогноза и прогноза в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов- мишеней, рассмотреть возможные подходы к рациональной гипотензивной и кардиопротективной терапии данной категории пациентов, нацелить определенные усилия на коррекцию нарушений гепатобилиарной системы.

Согласно полученным результатам у пациентов с АГ в сочетании с НАСГ отмечено некоторое превалирование цитолитического синдрома по сравнению с лицами с АГ в сочетании с HCV-инфекцией. В то же время лица с хронической вирусной патологией печени характеризовались значимо большими уровнями глобулинов сыворотки, что косвенно может отражать выраженность иммунно-воспалительного синдрома и иммунно- опосредованного компонента вирусного поражения печени.

Сравнительная характеристика выраженности цитолитического синдрома у лиц с ХВГС и НАСГ не нашла широкого отражения в доступной литературе, при этом установлено, что метаболические нарушения, в частности ИР, у лиц с ХВГС и НАСГ ассоциированы с уровнем сывороточных печеночных трансаминаз [Maeno T. et al, 2003; Pagano G. et al, 2003]. Отмеченные нами тенденции к превалированию метаболических, провоспалительных нарушений у лиц с НАСГ по сравнению с пациентами,

имеющими HCV-инфекцию, в определенном смысле объясняют логическую направленность межгрупповых различий полученных биохимических результатов.

Отсутствие явных изменений белково-синтетической функции гепатоцитов, холестатического синдрома, оцениваемых по доступным лабораторным данным, возможно, обусловлено фазой заболевания, невысокой степенью активности HCV-инфекции у обследованных лиц, умеренной выраженностью воспалительных процессов в печени у обследованных нами пациентов с НАСГ. Это подтверждается сравнительно умеренными цитолитическими проявлениями, нормальными показателями коэффициента де Ритиса в обеих группах. Вместе с тем, имеются основанные на морфологических исследованиях гепатобиоптатов сообщения о том, что у детей с НАЖБП наблюдается тесная обратная взаимосвязь уровня билирубинемии с признаками стеатогепатита [Puri K. et al., 2013]. С этой точки зрения, представляется важной совместная оценка данных сонографии и патоморфологического исследования.

Фактический материал, накопленный за последние годы позволяет признать ультразвуковую диагностику в качестве методики скрининга, динамического контроля у пациентов с диффузными заболеваниями печени в связи с ее доступностью, переносимостью, неинвазивностью [Perez N.E. et al, 2007; Dasarathy S. et al, 2009]. Определение особенностей эхографической картины диффузных заболеваний печени связано с некоторыми трудностями, обусловленными отсутствием специфических макропризнаков (в частности, при неяркой выраженности серошкальных изменений), необходимостью сопоставления с анамнезом, клинико-лабораторными характеристиками. Среди эхокритериев жировой дистрофии печени выделяют повышение эхогенности и зернистости паренхимы, эффект ослабления эхосигнала в глубоких отделах, обеднение, «сглаженность» сосудистого рисунка, закругленность нижнего края, затруднение визуализации диафрагмального контура, гепатомегалия [Митьков В.В., 2003; Хорошинина Л.П. и соавт.,

2012]. По данным M. Graif et al. (2000), у пациентов с НАЖБП сонографическая диагностика стеатоза печени обладает специфичностью, достигающей 77%, чувствительностью, равной 67%. У лиц с ХВГС M.J. Hepburn et al. (2005) отметили сходные характеристики диагностических возможностей УЗИ (специфичность 79% и чувствительность 60%). Одним из недостатков метода служит относительно невысокая чувствительность выявления жирового гепатоза в случае отсутствия выраженных проявлений. В результате недавно завершившегося проспективного исследования было убедительно показано, что ультразвуковая диагностика в качестве верификации стеатоза печени является надежной методикой в тех случаях, когда площадь жировой дегенерации превышает 20% [Dasarathy S. et al, 2009].

Литературные данные согласуются с полученными нами результатами относительно частоты встречаемости стеатоза у лиц с МС [Котельникова Л. П. и соавт., 2012]. В работе S. Dasarathy et al. (2009) было отмечено, что у субъектов с ожирением процентная доля сонографически выявленного стеатоза составила 56,4%. При ультразвуковом исследовании лиц с хронической вирусной патологией печени в начальных стадиях заболевания выявляются минимальные изменения, заключающиеся в незначительной гепатомегалии, повышении эхогенности паренхимы. Пациенты с ХВГС, как правило, характеризуются отсутствием существенных изменений диаметра воротной и печеночных вен [Митьков В.В., 2003; Kurtz A.B. et al., 1980; Mittelstedt C.A., 1987], что соответствует результатам нашего исследования.

Резюмируя представленные собственные данные эхографии, можно констатировать следующее. Пациентам с АГ в сочетании с НАСГ свойственны большие размеры печени, более высокая частота встречаемости гепатомегалии и жировой дегенерации печени по сравнению с лицами с АГ, имеющими хронический вирусный гепатит С. Диагностическая точность эхографии весьма велика в интересах обнаружения стеатоза, но не в отношении воспаления и фиброза [Mathiesen U.L. et al., 2002; Brunt E.M.,

2001; Mishra P. et al. 2007], поэтому идентификация воспалительного процесса, его активности, фибротические изменения следует оценивать при морфологическом исследовании гепатобиоптатов.

Целесообразность и важность гистологического исследования биоптатов печени у лиц с ХВГС трудно переоценить, принимая во внимание не только необходимость верификации диагноза, морфологического обоснования противовирусной терапии, но и отсутствие четкой корреляции между клинико-лабораторными показателями и патологическими изменениями в печени. Установлено, что иммунный ответ при HCV- инфекции играет важную роль в развитии воспаления и фиброза. Уровни внутрипеченочных РНК ВГС и доля инфицированных гепатоцитов не всегда ассоциируются с повреждением гепатоцитов, а повышение репликативной активности вируса не обязательно связано с усилением процессов воспаления [Van der Poorten D. et al, 2008]. HCV-инфекция индуцирует противовирусный клеточный ответ, включающий секрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-α) с повреждением гепатоцитов и формированием фибротических изменений [Spengler U. et al, 2007]. Кроме того, нельзя не отметить непосредственное цитопатическое действие вируса ХГС, являющегося инициатором активации звездчатых клеток, апоптоза, повреждения гепатоцитов. В соответствии с литературными представлениями HCV-инфекция может индуцировать комплекс метаболических нарушений, включая инсулинорезистентность, коррелирующую со степенью стеатоза печени [Bugianesi E. et al, 2012; Kukla

M. et al, 2011]. Частота встречаемости стеатоза у лиц с ХВГС имеет генотипспецифичность и достигает в общей популяции больных 20-30%, тогда как у лиц с 3 генотипом этот показатель может превышать 70%. Уровень виремии и достижение устойчивого вирусологического ответа у пациентов с 3 генотипом HCV также напрямую связаны со стеатозом печени [Lonardo A. et al., 2003; Castera L. et al., 2004]. J. Westin и соавт. (2002) показали большую склонность к фиброзу печени именно у пациентов с 3

генотипом HCV. Наличие не 3 генотипа ВГС ассоциировано с развитием стеатоза у пациентов с признаками МС, в частности у лиц с 1 генотипом HCV отмечена взаимосвязь ожирения и стеатоза печени [Adinolfi L.E. et al., 2001; Sanyal A.J. et al., 2003; Sanyal A.J., 2011]. Среди механизмов, способствующих прогрессированию фиброза у лиц с ХВГС, имеющих стеатоз, выделяют активацию звездчатых клеток на фоне инсулинорезистентности, гиперпродукцию цитокинов, активных форм кислорода, гиперлептинемию [Piche T. et al., 2004; Patel A. et al., 2012]. Инсулинорезистентность и метаболические нарушения являются триггерными механизмами, приводящими к развитию фиброза, гепатоцеллюляной карциномы, снижению противовирусного ответа у лиц с HCV-инфекцией [Sanyal A.J. et al., 2010; Bugianesi E. et al., 2012].

Морфогистологическое исследование пунктатов обследованных нами пациентов с АГ в сочетании с ХВГС, в аспекте встречаемости стеатоза, соответствует вышеприведенным данным, несколько превышая общепопуляционный уровень и не достигая указанной верхней границы. Возможно, полученные результаты относительно стеатоза, а также выраженности фиброза, могут быть обусловлены относительно низкой распространенностью 3 генотипа HCV в изученной выборке, отсутствием высокой вирусной нагрузки, значительных нарушений метаболического статуса и гормональной активности жировой ткани у обследованных нами лиц. Обнаруженная в настоящем исследовании у лиц с АГ в сочетании с ХВГС прямая корреляционная связь между уровнем вирусной репликации и показателем гормонально-регуляторной активностью жировой ткани (лептином), а также метаболическим синдромом демонстрирует тесные патогенетические взаимоотношения HCV-инфекции с развитием комплекса расстройств метаболического и гормонально-регуляторного статуса. Данные изменения у лиц с АГ в сочетании с хронической вирусной патологией печени могут свидетельствовать о существенных предпосылках в пользу возникновения субклинических и симптомных поражений органов-мишеней,

характеризующих прогрессирование сочетанного течения АГ и ХВГС. Выявление полученных вышеописанных статистически значимых корреляций между показателями вирусной нагрузки и параметрами регуляторной активности жировой ткани, вполне согласуется с имеющимися литературными представлениями, рассматривающими HCV-инфекцию в качестве одного из факторов, вызывающих дисбаланс гормонально- регуляторной активности жировой ткани и формирование МС [Tiftikci A. et al., 2009; Kukla M. et al., 2010]. С учетом преимущественного наличия в изученной нами группе с сочетанной хронической вирусной патологии печени лиц, имеющих невысокую вирусную нагрузку, вполне ожидаемыми оказались полученные результаты относительно референсных значений лептинемии у данной категории лиц, а также частоты встречаемости развернутого МС.

Выявленное при сравнении составляющих показателей индекса Кноделя незначительное превалирование частоты встречаемости внутридольковых некрозов у лиц с АГ в сочетании с ХВГС, вероятно, обусловлено прямым гепатоцитопатическим действием вируса, несколько превосходящим иммуноопосредованный компонент, что, возможно, определяется относительно небольшой длительностью заболевания.

Принимая во внимание, что наиболее надежным методом идентификации стеатогепатита и фиброза печени у лиц с НАЖБП является гистопатоморфологическое исследование биоптатов, тем не менее, до сих пор существующие ограничения в виде дороговизны, ошибок проведения и интерпретации результатов, присутствия риска осложнений, связанных с проведением процедуры, не позволяют использовать биопсию в качестве скринингового способа диагностики [Chalasani N, at al., 2012]. Однако несмотря на существующие в настоящее время неинвазивные методы верификации НАЖБП, золотым стандартом прижизненной инвазивной диагностики некровоспалительных и фиброзных процессов в печени больных НАСГ остаётся биопсия. Установлено, что наличие атерогенной

дислипидемии, нарушений углеводного обмена, метаболического синдрома в целом ассоциировано с возникновением и развитием НАСГ, фиброза печени [Smith B.W. et al., 2011; Leite N.C. et al, 2011]. Метаболические нарушения, включая сахарный диабет 2 типа, у лиц с НАЖБП увеличивают риск развития не только кардиоваскулярных нарушений, но и гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени [Younossi Z.M. et al, 2004; El-Serag H.B. et al, 2004; Doycheva I. et al, 2013]. Следовательно, выполнение гепатобиопсии у лиц с НАСГ, имеющих кардиоваскулярные и метаболические нарушения, представляется крайне желательным.

Жировая инфильтрация печени в условиях ИР связана с липотоксичностью, повреждением гепатоцитов и фиброзом. Повреждение гепатоцитов при НАСГ проявляется баллонированием, изменением цитоскелета с образованием телец Мэллори. Процесс апоптоза сопровождается усилением воспаления, коллагенообразованием и прогрессированием фиброза [Syn Wing-Kin et al., 2009]. Важнейшим фактором фиброгенеза считается индукция звездчатых клеток печени, несущих основную ответственность за образование внеклеточного матрикса [Bataller R. et al., 2005]. Генез прогрессирования фиброза при НАСГ имеет многофакторный характер: воспаление, оксидативный стресс, апоптоз. На молекулярном уровне фиброзообразование ассоциировано со стимуляцией трансформирующего фактора роста TGF-β1, MCP-1 цитокинов, c-Jun N- терминальной киназы, матриксных металлопротеиназ, активных форм кислорода. Кроме того, значительную роль в развитии фибоза играют нарушения липидного, углеводного обменов, увеличение уровня циркулирующих адипоцитокинов (гиперлептинемия), возрастание активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плазмы крови и тканей [Marderstein E.L. et al., 2003; Canbay A., 2004; Saxena N.K., 2007; Marra F. et al., 2008]. При морфологическом исследовании гепатобиоптатов, у 97,7% обследованных нами больных АГ в сочетании с НАСГ выявлена картина хронического гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью

патологического процесса. При этом, в 96,9% случаев наблюдался слабый или умеренно выраженный фиброз. Наличие стеатоза I и II степени отмечено у 96,8% обследованных больных с НАСГ. Полученные нами в результате морфологического исследования данные в целом подтверждают существующие представления. Так, например, в работе P. Angulo et al. (2002) показано, что большая половина пациентов с НАСГ (47-100%) характеризуется наличием слабого и умеренного фиброза [Angulo P., 2002], а выраженность стеатоза и некровоспалительной активности является ожидаемой с учетом анализа ранее полученных авторами клинико- лабораторных данных.

Значимость идентификации степени фиброзных изменений печени у пациентов с НАЖБП связана с возможностью развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы при прогрессировании заболевания. Анализ литературных данных отражает серьезный интерес к методам обнаружения фиброза печени у лиц с НАСГ на основании клинико-лабораторного спектра, принимая во внимание сложности выполнения инвазивных исследований. К числу оценочных шкал, снижающих потребность проведения биопсии печени у пациентов с НАСГ и определяющих прогноз формирования фиброза, относятся шкалы развития фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score и BARD score) [Cichoż-Lach H. et al., 2012; Festi D. et al., 2012; McPherson S. et al., 2013]. К неинвазивным методам идентификации фиброзных изменений у лиц с НАЖБП относится шкала NAFLD Fibrosis Score, основанная на вычислении формулы по величинам ИМТ, возраста, гликемии, альбуминемии, тромбоцитемии, коэффициента де Ритиса. Согласно данным мета-анализа 13 исследовательских проектов с включением более 3000 пациентов оценочный результат NAFLD Fibrosis Score более 0,676 предопределяет фиброз с чувствительностью 67% и специфичностью 97%, а оценка менее -1,455 исключает данный процесс (90% и 60% чувствительность и специфичность соответственно) [Angulo P. et al, 2007].

S. McPherson и соавт. (2010) отметили, что применение NAFLD fibrosis score более корректно по сравнению с другими оценочными моделями в прогнозировании вероятности прогрессирования фиброза печени у больных НАСГ: площадь под кривой ошибок (AUROC) – 0,81, прогностическая ценность положительного результата, отражающая специфичность (positive predictive value, PPV) – 72%, прогностическая ценность отрицательного результата, характеризующая чувствительность метода (negative predictive value, NPV) – 92%. При сопоставлении полученных нами данных анализа выраженности фиброзных проявлений при морфологическом исследовании и использовании шкалы NAFLD fibrosis score отмечены сходные результаты. Панель BARD score, верифицирует возможность развития фиброза печени у лиц с НАЖБП, имеющих низкий риск прогрессирования заболевания [Lu

et al., 2003]. Применение данной шкалы у 80,8% обследованных нами пациентов с АГ в сочетании с НАСГ продемонстрировало высокую вероятность прогрессирования фиброза, что, вероятно, обусловлено наличием сопутствующих кардиоваскулярных и метаболических нарушений.

Целесообразность изучения закономерностей формирования гипертензивного фенотипа у лиц с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ обусловлена рядом причин:

- актуальностью выявления внутренних патогенетических связей, участвующих в процессах становления и закрепления гипертензионного синдрома;

- определением особенностей состояния кардиогемодинамики, факторов метаболического статуса, расширяющих представление о патогенезе АГ у пациентов с хронической вирусной патологией печени и НАСГ;

- возможностью выбора на основании того или иного прогностического варианта антигипертензивной терапевтической тактики, коррекции липидных, углеводных нарушений;

- поиском более эффективных методов медикаментозного воздействия с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений на основании прогноза, а также необходимостью модификации имеющихся в арсенале терапевтических возможностей;

Эффективное функционирование модели с применением уравнений расчета линейных классификационных функций продемонстрировано с помощью клинического примера 1. Использование дискриминантного анализа показало, что для включения пациента в соответствующую группу достаточно получения значений 11 показателей, вошедших в дискриминантную модель.

На основании полученных лабораторно-инструментальных анализов исследователь получает возможность расширить представление о пациенте с артериальной гипертензией, исключить или заподозрить наличие патологии гепатобилиарной системы еще до получения результатов вирусологического, сонографического, морфологического и других видов обследования, прогнозировать течение гипертензивного синдрома с точки зрения развития осложнений с учетом имеющихся обменных нарушений, подобрать адекватную и безопасную антигипертензивную терапию.

При оценке результатов проведенного дискриминантного анализа нами рассмотрена возможность сравнения полученных данных с литературными источниками, описывающими корреляционные взаимосвязи изучаемых лабораторно-инструментальных показателей, а также данные собственного корреляционного анализа, поскольку описываемый метод многомерной статистики также базируется на параметрической корреляции. При анализе полученных результатов обращает на себя внимание, что в окончательную модель вошли параметры, характеризующие все изученные нами обменные и кардиоваскулярные нарушения. Это подчеркивает многогранность обстоятельств, влияющих на патогенез формирования гипертензии у обследованных пациентов.

Из исследованных нами показателей углеводного обмена в дискриминантную модель вошли индекс HOMA и гликированный гемоглобин, а из показателей липидного обмена – ЛПНП и общий холестерин. Полученные данные подтверждают важную роль изменений метаболического статуса в развитии изучаемой патологии и соответствуют литературным представлениям о том, что ХВГС и НАСГ ассоциируются с метаболическими нарушениями, в частности, ИР и АГ [Fallo F. et al., 2008; Younossi Z.M. et al., 2013]. Согласно линейному регрессионному анализу у лиц с ХВГС ИР и низкие концентрации адипонектина в крови являются предикторами гепатостеатоза [Aksu H.S. et al., 2012]. Адипонектин, вошедший в полученную нами модель, рассматривается как важный регуляторный фактор при хронической печеночной патологии, а дисбаланс адипоцитокинов жировой ткани может способствовать стимуляции стеллатных клеток и прогрессированию морфологических изменений печени [Фалеева О.В., 2013; Petit J.M. et al., 2005; Aksu H.S., et al., 2012]. Отрицательная корреляция адипонектинемии и ИМТ с инсулинемией, СРБ подтверждает роль нарушений секреции этого адипокина в возникновении метаболических расстройств [Морковских Н.В., 2010; Robert W. et al., 2007]. Наличие АГ и НАСГ или ХВГС сопровождается усилением изменений профиля адипокиновой секреции [Фалеева О.В., 2013; Kaser S. et al., 2005, Shimada M. et al., 2007], приводящим к закреплению гипертензионного синдрома. Среди использованных рутинных методик обследования сердечно- сосудистой системы в дискриминантную модель включены ТМЖП, КСР ЛЖ, ИВ САД и ВСАД. Повышенные цифры АД у лиц с ХВГС ассоциированы с прогрессированием фиброза печени [Corey K.E et al., 2005]. Морфофункциональная перестройка миокарда, в частности диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ у гипертензивных пациентов, имеющих НАЖБП, коррелируют со степенью стеатоза печени и наличием метаболических нарушений [Goland S. et al., 2006]. Взаимосвязь нарушений трансмитрального кровотока, обусловленных в том числе ГЛЖ, и

инсулинорезистентности у лиц с АГ в сочетании с НАЖБП, по мнению исследователей, подтверждает общность патогенетических механизмов формирования патоморфологических изменений в печени и повреждения сердца [Bellentani S. et al., 2008]. Значения полученных параметров, составивших дискриминантную модель у обследованных пациентов, становятся понятными, если учитывать множественность факторов патогенеза, инициирующих и поддерживающих развитие гипертензионного синдрома и прогрессирование печеночной патологии.

Выделение ведущих лабораторно-инструментальных комплексов посредством факторного анализа, описывающих структурную комплектацию гипертензивного фенотипа, дает возможность охарактеризовать состав и весомость данных признаков у пациентов с АГ, имеющих ту или иную патологию печени. Пациенты с АГ в сочетании с ХВГС характеризовались превалированием в структуре факторного анализа признаков, отражающих изменения кардиогемодинамики (показатели суточного профиля АД, ЭхоКГ). Изменения суточного профиля АД, характерные для синдрома артериальной гипертензии, определенно сопровождаются изменениями структуры и функции ЛЖ. Наличие хронического вирусного поражения печени у лиц с АГ вероятно вносит свой вклад в комплекс гемодинамических, структурных изменений миокарда, поскольку хроническая HCV-инфекция характеризуется вовлечением в патологический процесс сердечно- сосудистой системы [Амбалов Ю.М., и соавт., 2008]. Полученные нами данные согласуются с работами других исследователей [Белобородова Э.И., 2010], описывающих структурно-функциональные изменения миокарда (повышение ММЛЖ, ИММЛЖ, толщины стенок ЛЖ) у лиц с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих повышенные уровни АД.

Второе место в перечне факторов, определяющих гипертонический фенотип у лиц с АГ в сочетании с ХВГС, занял фактор ассоциированных с атеросклерозом кардиоваскулярных изменений, отражающий структурную перестройку миокарда и сосудов на фоне нарушений липидного обмена.

Генез гипертонической реконструкции миокарда при АГ носит мультфакторный характер, а важнейшими его составляющими являются механические (увеличение общего периферического сопротивления сосудов, объема и вязкости циркулирующей крови, напряжение стенок ЛЖ в период систолы) и нейрогуморальные компоненты [Таланцева М.С., 2005]. В некоторых исследованиях, посвященных изучению особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с ХВГС, показано преобладание симпатического и снижение вагусного тонуса вегетативной нервной системы [Мехтиева О.А., 2002, Амбалов Ю.М., 2012]. Избыточность симпатической нагрузки на фоне гиперкатехоламинемии и повышения чувствительности адренорецепторного аппарата индуцирует гипертрофию гладкомышечных клеток эндотелия и морфометрическую перестройку миокрада [Барсуков А.В., 2004]. Хроническая симпатикотония способствует атеросклероз-ассоциированным изменениям липидного профиля крови, усугублению инсулинорезистентности. Вопрос о состоянии липидного обмена у лиц с хронической вирусной патологии печени является предметом дискуссий до настоящего времени. Полученные нами данные согласуются с данными других авторов, описывающих повышение содержания ХС, ТГ, ЛПНП и снижение уровня ХС ЛПВП при исследовании уровня липидов у лиц с хроническим вирусным гепатитом С [Романова М.А., 2011; Голик О.О., 2012]. На третьей позиции оказался фактор инсулинорезистентности, представленный показателями, отражающими углеводный обмен и гормонально-регуляторную активность жировой ткани, а также субклиническое воспаление. По наблюдениям ряда авторов пациенты с ХВГС характеризуются большей частотой встречаемости нарушений липидно-углеводного обмена по сравнению с лицами, имеющими вирусное поражение печени другой этиологии [Moucari R. at al., 2008]. Данный факт может быть обусловлен как непосредственным цитопатическим действием вируса на инсулин-ассоциированный рецепторный аппарат, так и вирусопосредованным включением провоспалительного каскада, нарушением гормонально-регуляторной активности жировой ткани, участвующих в формировании «вирусной» инсулинорезистентности

[Гейвандова Н.И. и соавт., 2012; Adinolfi L.E. et al., 2001; Lecude A. et al., 2006; Sheikh M.Y. et al., 2008; Kamada Y. et al., 2008]. Можно предположить, что фоновый гипертензивный синдром у лиц с ХВГС может способствовать тенденции к прогрессированию вышеуказанных изменений.

При анализе факторной структуры пациентов с АГ в сочетании с НАСГ оказалось, что наибольшее значение в общей дисперсии имеет фактор

«атеросклероз-ассоциированных кардиоваскулярных изменений» с большими абсолютными величинами нагрузки показателей липидного обмена и появлением показателей суточного профиля АД. Полученные данные в целом согласуются с существующими на сегодняшний день литературными представлениями о комплексе метаболических изменений, характерных для лиц с НАСГ, которые в совокупности с АГ и другими дополнительными критериями позволяют определить понятие МС, являющийся предиктором атеросклероза. Морфогенез различных нарушений, составляющих основу метаболического синдрома, во многом связан с нарушениями структурно-функционального состояния гепатоцитов. Ведущая роль в нарушении липидного обмена принадлежит именно печени, поскольку основные процессы атерогенеза осуществляются на уровне гепатоцита, и печень рассматривается в метаболическом континууме с позиции гликогенеза, обмена липидов, и как орган–мишень инсулинорезистентности и атерогенной дислипидемии [Tarquini R. et al., 2010]. В условиях оксидативного стресса, являющегося неотъемлемым звеном патогенеза стеатогепатита, происходит усугубление имеющихся метаболических нарушений, что объясняет превалирование среди внутренних факторов, характеризующих возможные механизмы формирования гипертензионного синдрома у лиц с АГ в сочетании с НАСГ фактора атеросклероз-ассоциированных изменений кардиоваскулярного статуса.

На второй позиции находился фактор «кардиогемодинамики» с меньшей выраженностью нагрузки признаков, отражающих структурно- функциональное состояние миокарда, и большей нагрузочной значимостью показателей СМАД. Третье место так же, как у пациентов с ХВГС, занял

фактор «субклинического воспаления и инсулинорезистентности», имеющий более высокие показатели нагрузки соответствующих признаков, что обусловлено патогенетической составляющей НАСГ, включающей инсулинорезистентность и провоспалительную цитокиновую активность в качестве одних из основных факторов, способствующих развитию данного заболевания. Структура факторов, формирующих особенности состояния сердечно-сосудистой системы, обменные процессы у пациентов с эссенциальной АГ, сходна с таковой у лиц с АГ, имеющих хроническую вирусную патологию печени, с меньшей нагрузочной выраженностью и содержательной составляющей признаков, определяющих факторы

«атреосклероз-ассоциированных кардиоваскулярных изменений» и

«субклинического воспаления и инсулинорезистентности». Меньшая выраженность соответствующих признаков, вероятнее всего, обусловлена отсутствием патологии печени.

Использование факторного анализа обеспечило возможность получения и изучения ряда параметров, участвующих в механизмах формирования, прогрессирования гипертензионного синдрома у лиц с АГ в зависимости от наличия различной сочетанной патологии печени. Полученные в ходе работы данные позволили также установить гемодинамические, метаболические и регуляторные детерминанты формирования АГ у пациентов с хронической патологией печени.

Таким образом, в процессе настоящего исследования было установлено, что лицам с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ, по сравнению с пациентами, страдающими эссенциальной АГ без сопутствующей патологии печени, присущи важные особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных, характеризующих прогностически худшую направленность изменений сердечно-сосудистой системы и метаболического профиля. Сочетание АГ и НАСГ определяет большую выраженность спектра органных, метаболических и регуляторных нарушений, предопределяющих необходимость специфического подхода к проведению лечебно- диагностических и профилактических мероприятий.