<<
>>

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования

При анализе заболеваемости саркоидозом в городе Смоленске установлено, что за период с 1980 по 2012 год заболеваемость выросла в 15 раз, и составила 5,4 на 100 тыс. населения в 2012 году.

Имевшее место снижение заболеваемости за период с 2003 по 2006 гг., более вероятно связанно с изменением системы учета пациентов и обусловлено выполнением приказа МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», согласно которому была упразднена VIII-я группа учета, в которую входили пациенты саркоидозом [42]. Пациенты выпали из поля зрения противотуберкулезных учреждений, а диспансерное наблюдения на поликлиническом этапе еще не осуществлялось.

Обращает на себя внимание очень низкая доля (19%) госпитализированных пациентов по направлению участковых терапевтов, что свидетельствует о низкой выявляемости больных врачами первичного звена.

Гистологическая верификация диагноза в анализируемый период времени практически не проводилась и составляла 3-4 случая в год. С 2010 года наметилась тенденция к росту гистологической верификации заболевания, что вероятно обусловлено внедрением менее травматичных методов оперативного вмешательства - видеоторакоскопии. Это соответствует мировой тенденции верификации саркоидоза для дифференциации его с туберкулезом, фиброзирующим альвеолитом, пневмокониозом, бронхогенных кист, аномалий развития крупных сосудов, опухолей и их метастазов, В настоящее время возможность диагностики саркоидоза без гистологической верификации рассматривается только для синдрома Лефгрена (узловатая эритема, суставной синдром, лихорадка и внутригрудная лимфаденопатия) при выявлении в жидкости БАЛ

лимфоцитоз и соотношения CD4/CD8 > 3,8 [10]. В нашем исследовании дебют заболевания с синдрома Лефгена наблюдался в 27% случаев, что характерно для популяции центральной России (17% - 43%), хотя среди других народностей он колеблется от 12% до 54%.

[10, 21].

Полученные нами данные в плане гендерных различий не противоречат общей картине и показали преобладание женщин над мужчинами в соотношении 2:1.

Анализ распределения пациентов по полу указал на пик заболеваемости у мужчин в возрасте 24-39 лет, у женщин в 30-49 лет, что указывает на наметившуюся тенденцию «взросления» саркоидоза среди населения. В настоящий момент многие специалисты, вплотную занимающиеся проблемой саркоидоза, высказывают мнение о необходимости выделения фенотипов среди общей массы пациентов. Вычленение фенотипов, связанных с полом и возрастом, подразумевает дополнительное изучение влияния гормонального фона на формирование саркоидозных гранулем [73].

Значимой проблемой саркоидоза продолжает оставаться поиск универсальных и достоверных критериев активности процесса, а также прогнозирования течения заболевания. Анализ наших данных показал, что клинические проявления заболевания, лабораторные, функциональные показатели, используемые в общей практике для диагностики СОД, не обладают значимой информативностью, позволяющей принимать решение в плане дальнейшей тактики лечения пациентов. Общий анализ крови, биохимические показатели, туберкулиновые пробы и даже рентгенологическая картина отражают активность саркоидозного процесса лишь опосредованно и в незначительной степени. Все известные маркеры активности процесса лишь весьма условно применимы к больным саркоидозом. На низкую информативность лабораторных данных указывают авторы многих, проводимых ранее исследований [10, 21, 22, 48].

Определенные закономерности при саркоидозе были выявлены при исследовании гипатоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы [23, 69].

Так в нашем исследовании было выявлено, что концентрация уровня кортизола у больных саркоидозом имела различные значения в группах больных с разными прогностическими факторами течения процесса. У пациентов с медленной положительной динамикой, или отсутствием динамики на проводимое лечение были исходно более низкие значения кортизола плазмы крови - 275,5 (176,5 - 347,25) нмоль/л против 483 (419 - 636,25) нмоль/л для лиц с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.

Полученные данные позволяют предположить, что при неблагоприятном течении саркоидоза органов дыхания подавляется активность гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, и это может быть использовано для прогнозирования дальнейшего течения гранулематозного процесса. На низкий уровень кортизола (менее 200 н/моль), как фактор риска развития рецидива саркоидоза органов дыхания указывает в своих работах Б.И. Дауров [21, 22, 23].

По результам проведенного статистического анализа мы определили пороговое значение уровня кортизола (405 нмоль/л), которое позволяет определять выбор в пользу стероидной или нестероидной терапии. При уровне кортизола ниже 405 нмоль/л, как правило, эффективность нестероидной терапии достаточно низка, что позволяет рекомендовать это значение как дополнительный критерий в показаниях к терапии системными глюкокортикоидами. При более высоких значениях кортизола более оправдана ожидательная тактика или нестероидная терапия.

Исследования по определению уровня АКТГ оказались менее информативными. Ранее, в ряде работ демонстрировалось резкое повышение АКТГ при медиастинальной, легочной или легочно-медиастинальной формах саркоидоза [50], однако мы не нашли этому подтверждения.

Не нашли в нашей работе и подтверждений сообщения об изменениях со стороны щитовидной железы у больных с легочным саркоидозом: отсутствовали статистически значимых изменений со стороны гормонов

Т2,Т3, ТТГ [20, 69]. Вероятно, поражение щитовидной железы при саркоидозе органов дыхания не является столь распространенным явлением, либо требует использования других маркеров поражения этого органа.

Интерес вызывает взаимодействие между половыми гормонами и процессом формирования гранулем в легком. Ранее в исследовательских работах было отмечено, что большинство случаев саркоидоза органов дыхания у женщин происходит в возрасте 20-30 лет и после 40 лет, что разрешение процесса менее вероятно происходит в постменопаузе [123]. Неоднократно сообщалось, что рождение ребенка влияет на активность заболевания рожениц [10, 114].

Все вышеперечисленное говорит о

вовлечении в гранулематозный процесс половых гормонов. В нашей работе продемонстрировано, что у женщин репродуктивного возраста, страдающих СОД с неблагоприятными прогностическими факторами течения процесса и требующих терапии ГКС статистически значимо ниже уровень прогестерона

- 9,5 (8,02 - 17) нмоль/л против 34,1 (29 - 56,2) нмоль/л у женщин с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.

По результатам проведенного статистического анализа мы определили пороговое значение уровня прогестерона 21 - 28,6 нмоль/л у женщин с саркоидозом органов дыхания репродуктивного периода, которое позволяет определять выбор в пользу стероидной или нестероидной терапии. При уровне кортизола прогестерона ниже 21 нмоль, как правило, эффективность нестероидной терапии достаточно низка, что позволяет рекомендовать это значение как дополнительный критерий в показаниях к терапии системными глюкокортикоидами. При более высоких значениях прогестерона - выше 28,6 нмоль/л, возможно применение альтернативных схем терапии

У женщин в период менопаузы с СОД нами выявлено, что у пациенток с благоприятными прогностическими факторами имеет место статистически значимое повышение прогестерона по сравнению с группой контроля (4 (2,9

- 4,3) нмоль/л против 1,7 (1,2 - 2,4) нмоль/л).

Полученные данные позволяют предположить, что при неблагоприятном течении саркоидоза подавляется продукция половых гормонов у женщин, а именно прогестерона, что можно использовать с целью прогнозирования течения заболевания

Данная закономерность была выявлена и при изучении уровня прогестерона у мужчин с впервые выявленным СОД. У пациентов с медленной положительной динамикой, или отсутствием динамики на проводимое лечение были исходно более низкие значения прогестерона - 2 (1,3 - 5,7) нмоль/л против 7 ( 5,32 - 8,75) нмоль/л для лиц с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.

Был определен пороговый интервал 4,7 - 5 нмоль/л для прогестерона у мужчин с саркоидозом органов дыхания. При значении ниже 4,7 нмоль/л в сочетании с другими критериями гранулематозного процесса рекомендовано приступать к терапии ГКС. Если же уровень выше 5 нмоль/л, то возможно применение альтернативных схем лечения.

Полученные нами данные о вовлечении в гранулематозный процесс половых гормонов подтверждают мнение многих авторов о необходимости выделения фенотипов среди общей массы пациентов СОД [73]. Требуется дополнительное изучение влияния гормонального фона на формирование саркоидозных гранулем.

Большое внимание в настоящее время уделяется изучению процессов переоксидазного окисления липидов и антиоксидантной обеспеченности организма при саркоидозе органов дыхания. Многие работы доказывают эффективность включения антиоксидантов в терапию СОД, так они играют важную роль в механизмах повреждения мембран и развития пневмофиброза [10, 38, 43].

Другие авторы демонстрировали, что на фоне проводимой терапии, особенно ГКС, наблюдалась отрицательная динамика со стороны перекисного окисления липидов. На этом основании были разработаны

критерии дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза органов дыхания [50].

В нашей работе при изучении состояния оксидативно-антиоксидантной системы пациентов с впервые выявленным СОД, которым показано назначение ГКС, отмечается умеренный дисбаланс за счет повышения количества гидроперекисей липидов и снижения антиокислительной емкости и он становится в 1,6 раза больше на фоне проводимой терапии ГКС без антиоксидантов. При добавлении к терапии ГКС альфа-токоферола в дозе 600 мг в сутки статистически значимо снижается уровень ГПЛ и повышается АОЕ.

По итогам нашей работы и результатам многих работ, выполненных ранее, можно сделать вывод о целесообразности использования антиоксидантов в комплексной терапии больных саркоидозом, так как их прием способствует более быстрой нормализации показателей перекисно­антиоксидантной системы организма.

На основании вышепредставленных статистических закономерностей при изучении гормонального фона, оксидативно-антиоксидантной системы нами предложена схема диагностики больных саркоидозом органов дыхания, направленная на стандартизирование порядка обследования данной группы пациентов и рекомендованная, как для первичного обследования, так и диспансерного наблюдения.

Мы предложили алгоритм с дифференциальными критериями выбора терапии у пациентов с впервые выявленным саркоидозом органов дыхания, построенный по принципу комплексного исследования больного с включением пороговых значений кортизола, прогестерона у мужчин и женщин репродуктивного периода. Его применение направлено на упрощение решения вопроса для врача о дальнейшем лечение и своевременной коррекции ведения пациента.

В изучении саркоидоза важной является проблема психологического состояния пациентов [10, 19, 83]. Проводимое на базе Лейпцигском

университете психологическое анкетирование показало, что у пациентов с СОД уровень тревоги и депрессии значительно выше, чем в общей популяции [83].

Результаты нашего анкетирования при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии подтверждают, что у пациентов с саркоидозом изначально статистически значимо превышен уровень тревоги и депрессии по сравнению с группой контроля (p

<< | >>
Источник: ЛИСТОПАДОВА МАРИЯ ВАЛЕНТИНОВНА. КЛИНИКО-БИОФИЗИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-СТАЦИОНАРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Смоленск - 2014. 2014

Еще по теме ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования:

  1. Глава 4 Обсуждение результатов исследования
  2. Глава 5. Обсуждение результатов исследования
  3. ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  4. ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  5. ГЛАВА III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
  7. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  8. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
  9. Глава VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
  11. 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
  12. Результаты исследования и их обсуждение.
  13. Результаты исследования и их обсуждение
  14. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  15. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  16. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ