ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования
При анализе заболеваемости саркоидозом в городе Смоленске установлено, что за период с 1980 по 2012 год заболеваемость выросла в 15 раз, и составила 5,4 на 100 тыс. населения в 2012 году.
Имевшее место снижение заболеваемости за период с 2003 по 2006 гг., более вероятно связанно с изменением системы учета пациентов и обусловлено выполнением приказа МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», согласно которому была упразднена VIII-я группа учета, в которую входили пациенты саркоидозом [42]. Пациенты выпали из поля зрения противотуберкулезных учреждений, а диспансерное наблюдения на поликлиническом этапе еще не осуществлялось.Обращает на себя внимание очень низкая доля (19%) госпитализированных пациентов по направлению участковых терапевтов, что свидетельствует о низкой выявляемости больных врачами первичного звена.
Гистологическая верификация диагноза в анализируемый период времени практически не проводилась и составляла 3-4 случая в год. С 2010 года наметилась тенденция к росту гистологической верификации заболевания, что вероятно обусловлено внедрением менее травматичных методов оперативного вмешательства - видеоторакоскопии. Это соответствует мировой тенденции верификации саркоидоза для дифференциации его с туберкулезом, фиброзирующим альвеолитом, пневмокониозом, бронхогенных кист, аномалий развития крупных сосудов, опухолей и их метастазов, В настоящее время возможность диагностики саркоидоза без гистологической верификации рассматривается только для синдрома Лефгрена (узловатая эритема, суставной синдром, лихорадка и внутригрудная лимфаденопатия) при выявлении в жидкости БАЛ
лимфоцитоз и соотношения CD4/CD8 > 3,8 [10]. В нашем исследовании дебют заболевания с синдрома Лефгена наблюдался в 27% случаев, что характерно для популяции центральной России (17% - 43%), хотя среди других народностей он колеблется от 12% до 54%.
[10, 21].Полученные нами данные в плане гендерных различий не противоречат общей картине и показали преобладание женщин над мужчинами в соотношении 2:1.
Анализ распределения пациентов по полу указал на пик заболеваемости у мужчин в возрасте 24-39 лет, у женщин в 30-49 лет, что указывает на наметившуюся тенденцию «взросления» саркоидоза среди населения. В настоящий момент многие специалисты, вплотную занимающиеся проблемой саркоидоза, высказывают мнение о необходимости выделения фенотипов среди общей массы пациентов. Вычленение фенотипов, связанных с полом и возрастом, подразумевает дополнительное изучение влияния гормонального фона на формирование саркоидозных гранулем [73].
Значимой проблемой саркоидоза продолжает оставаться поиск универсальных и достоверных критериев активности процесса, а также прогнозирования течения заболевания. Анализ наших данных показал, что клинические проявления заболевания, лабораторные, функциональные показатели, используемые в общей практике для диагностики СОД, не обладают значимой информативностью, позволяющей принимать решение в плане дальнейшей тактики лечения пациентов. Общий анализ крови, биохимические показатели, туберкулиновые пробы и даже рентгенологическая картина отражают активность саркоидозного процесса лишь опосредованно и в незначительной степени. Все известные маркеры активности процесса лишь весьма условно применимы к больным саркоидозом. На низкую информативность лабораторных данных указывают авторы многих, проводимых ранее исследований [10, 21, 22, 48].
Определенные закономерности при саркоидозе были выявлены при исследовании гипатоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы [23, 69].
Так в нашем исследовании было выявлено, что концентрация уровня кортизола у больных саркоидозом имела различные значения в группах больных с разными прогностическими факторами течения процесса. У пациентов с медленной положительной динамикой, или отсутствием динамики на проводимое лечение были исходно более низкие значения кортизола плазмы крови - 275,5 (176,5 - 347,25) нмоль/л против 483 (419 - 636,25) нмоль/л для лиц с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.
Полученные данные позволяют предположить, что при неблагоприятном течении саркоидоза органов дыхания подавляется активность гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, и это может быть использовано для прогнозирования дальнейшего течения гранулематозного процесса. На низкий уровень кортизола (менее 200 н/моль), как фактор риска развития рецидива саркоидоза органов дыхания указывает в своих работах Б.И. Дауров [21, 22, 23].По результам проведенного статистического анализа мы определили пороговое значение уровня кортизола (405 нмоль/л), которое позволяет определять выбор в пользу стероидной или нестероидной терапии. При уровне кортизола ниже 405 нмоль/л, как правило, эффективность нестероидной терапии достаточно низка, что позволяет рекомендовать это значение как дополнительный критерий в показаниях к терапии системными глюкокортикоидами. При более высоких значениях кортизола более оправдана ожидательная тактика или нестероидная терапия.
Исследования по определению уровня АКТГ оказались менее информативными. Ранее, в ряде работ демонстрировалось резкое повышение АКТГ при медиастинальной, легочной или легочно-медиастинальной формах саркоидоза [50], однако мы не нашли этому подтверждения.
Не нашли в нашей работе и подтверждений сообщения об изменениях со стороны щитовидной железы у больных с легочным саркоидозом: отсутствовали статистически значимых изменений со стороны гормонов
Т2,Т3, ТТГ [20, 69]. Вероятно, поражение щитовидной железы при саркоидозе органов дыхания не является столь распространенным явлением, либо требует использования других маркеров поражения этого органа.
Интерес вызывает взаимодействие между половыми гормонами и процессом формирования гранулем в легком. Ранее в исследовательских работах было отмечено, что большинство случаев саркоидоза органов дыхания у женщин происходит в возрасте 20-30 лет и после 40 лет, что разрешение процесса менее вероятно происходит в постменопаузе [123]. Неоднократно сообщалось, что рождение ребенка влияет на активность заболевания рожениц [10, 114].
Все вышеперечисленное говорит ововлечении в гранулематозный процесс половых гормонов. В нашей работе продемонстрировано, что у женщин репродуктивного возраста, страдающих СОД с неблагоприятными прогностическими факторами течения процесса и требующих терапии ГКС статистически значимо ниже уровень прогестерона
- 9,5 (8,02 - 17) нмоль/л против 34,1 (29 - 56,2) нмоль/л у женщин с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.
По результатам проведенного статистического анализа мы определили пороговое значение уровня прогестерона 21 - 28,6 нмоль/л у женщин с саркоидозом органов дыхания репродуктивного периода, которое позволяет определять выбор в пользу стероидной или нестероидной терапии. При уровне кортизола прогестерона ниже 21 нмоль, как правило, эффективность нестероидной терапии достаточно низка, что позволяет рекомендовать это значение как дополнительный критерий в показаниях к терапии системными глюкокортикоидами. При более высоких значениях прогестерона - выше 28,6 нмоль/л, возможно применение альтернативных схем терапии
У женщин в период менопаузы с СОД нами выявлено, что у пациенток с благоприятными прогностическими факторами имеет место статистически значимое повышение прогестерона по сравнению с группой контроля (4 (2,9
- 4,3) нмоль/л против 1,7 (1,2 - 2,4) нмоль/л).
Полученные данные позволяют предположить, что при неблагоприятном течении саркоидоза подавляется продукция половых гормонов у женщин, а именно прогестерона, что можно использовать с целью прогнозирования течения заболевания
Данная закономерность была выявлена и при изучении уровня прогестерона у мужчин с впервые выявленным СОД. У пациентов с медленной положительной динамикой, или отсутствием динамики на проводимое лечение были исходно более низкие значения прогестерона - 2 (1,3 - 5,7) нмоль/л против 7 ( 5,32 - 8,75) нмоль/л для лиц с выраженной положительной динамикой рассасывания гранулематозных изменений в легких.
Был определен пороговый интервал 4,7 - 5 нмоль/л для прогестерона у мужчин с саркоидозом органов дыхания. При значении ниже 4,7 нмоль/л в сочетании с другими критериями гранулематозного процесса рекомендовано приступать к терапии ГКС. Если же уровень выше 5 нмоль/л, то возможно применение альтернативных схем лечения.
Полученные нами данные о вовлечении в гранулематозный процесс половых гормонов подтверждают мнение многих авторов о необходимости выделения фенотипов среди общей массы пациентов СОД [73]. Требуется дополнительное изучение влияния гормонального фона на формирование саркоидозных гранулем.
Большое внимание в настоящее время уделяется изучению процессов переоксидазного окисления липидов и антиоксидантной обеспеченности организма при саркоидозе органов дыхания. Многие работы доказывают эффективность включения антиоксидантов в терапию СОД, так они играют важную роль в механизмах повреждения мембран и развития пневмофиброза [10, 38, 43].
Другие авторы демонстрировали, что на фоне проводимой терапии, особенно ГКС, наблюдалась отрицательная динамика со стороны перекисного окисления липидов. На этом основании были разработаны
критерии дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза органов дыхания [50].
В нашей работе при изучении состояния оксидативно-антиоксидантной системы пациентов с впервые выявленным СОД, которым показано назначение ГКС, отмечается умеренный дисбаланс за счет повышения количества гидроперекисей липидов и снижения антиокислительной емкости и он становится в 1,6 раза больше на фоне проводимой терапии ГКС без антиоксидантов. При добавлении к терапии ГКС альфа-токоферола в дозе 600 мг в сутки статистически значимо снижается уровень ГПЛ и повышается АОЕ.
По итогам нашей работы и результатам многих работ, выполненных ранее, можно сделать вывод о целесообразности использования антиоксидантов в комплексной терапии больных саркоидозом, так как их прием способствует более быстрой нормализации показателей перекисноантиоксидантной системы организма.
На основании вышепредставленных статистических закономерностей при изучении гормонального фона, оксидативно-антиоксидантной системы нами предложена схема диагностики больных саркоидозом органов дыхания, направленная на стандартизирование порядка обследования данной группы пациентов и рекомендованная, как для первичного обследования, так и диспансерного наблюдения.
Мы предложили алгоритм с дифференциальными критериями выбора терапии у пациентов с впервые выявленным саркоидозом органов дыхания, построенный по принципу комплексного исследования больного с включением пороговых значений кортизола, прогестерона у мужчин и женщин репродуктивного периода. Его применение направлено на упрощение решения вопроса для врача о дальнейшем лечение и своевременной коррекции ведения пациента.
В изучении саркоидоза важной является проблема психологического состояния пациентов [10, 19, 83]. Проводимое на базе Лейпцигском
университете психологическое анкетирование показало, что у пациентов с СОД уровень тревоги и депрессии значительно выше, чем в общей популяции [83].
Результаты нашего анкетирования при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии подтверждают, что у пациентов с саркоидозом изначально статистически значимо превышен уровень тревоги и депрессии по сравнению с группой контроля (p
Еще по теме ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования:
- Глава 4 Обсуждение результатов исследования
- Глава 5. Обсуждение результатов исследования
- ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
- Глава VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
- 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
- Результаты исследования и их обсуждение.
- Результаты исследования и их обсуждение
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ