Неалкогольная жировая болезнь печени и хронический вирусный гепатит С: фокус на состояние сердечно-сосудистой системы и метаболический статус

Определение и популяционное значение неалкогольной жировой болезни печени и хронического вирусного гепатита С

В последние годы достаточно пристальное внимание ученых уделяется расстройствам со стороны системы кровообращения и метаболизма у лиц с диффузными заболеваниями печени.

К факторам, способствующим прогрессированию ХВГС, формированию фиброза и цирроза, относят гендерно-возрастную принадлежность (мужской пол, возраст, в котором произошло инфицирование, превышающий 40 лет), злоупотребление алкоголем, коинфекцию (сопутствующее инфицирование вирусом гепатита В, вирусом иммунодефицита человека) [Ghany M.G. et al., 2009], метаболические нарушения (инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа) [Ortiz V. et al., 2002; Van der Poorten D. et al. 2008; Garcia-

Monzon C. et al., 2011].

Течение ХВГС исчисляется достаточно продолжительным периодом жизни человека (обычно 10-25 лет) с постепенным усугублением клинических проявлений. В период персистенции HCV-инфекции большинство вариантов вируса может быть нейтрализовано, но сохранившиеся остатки вновь способны к активному существованию [Шахманов Д.А., 2007; Kato N. et al., 1994; Lawal Z. et al., 1997]. Результаты исследований, проведенных in vitro и in vivo демонстрируют постоянную продукцию вируснейтрализующих антител в отношении вирусных агентов, составляющих quazispecies, при хронической HCV-инфекции [Shimizu Y.K. et al., 1994; Van Doom L.J. et al., 1995]. Считается, что эффективной санации гепатоцитов может препятствовать высокая скорость мутаций вируса ГС, превышающая репликативную активность и приводящая к непрерывному появлению множества новых вариантов возбудителя, часть из которых ускользает от образующихся антител [Жданов К.В. и соавт., 2011]. Неполноценность гуморального иммунитета при ХВГС связана не только с высокими темпами мутации и репликации, но и относительно низким уровнем иммуногенности протеинов возбудителя, а, следовательно,

невысоким титром антител [Николаева Л.И. и соавт., 1999].

Многочисленные научные данные свидетельствуют о том, что HCV- инфекция независимо связана с наличием метаболических факторов риска (инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа), сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, коронароатеросклероз, застойная сердечная недостаточность) [Adinolfi L.E. et al, 2011; Younossi Z.M. et al., 2013]. Хронический вирусный гепатит С может рассматривается в качестве независимого предиктора развития церебро-васкулярных заболеваний и осложнений [Lee M.H. et al., 2010]. Предполагаемое наличие патогенетической связи ВГС и кардиометаболических расстройств представляет собой перспективное научно-практическое направление современной медицины в связи с его прогностической значимостью.

Итак, исследования последних лет демонстрируют явное увеличение распространения среди хронических заболеваний печени состояний, связанных с различными метаболическими нарушениями. Одной из причин увеличения заболеваемости неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является эпидемия ожирения и патогенетически связанных с ним инсулинорезистентности и метаболического синдрома [Torres D.M. et al., 2008]. Мультифакторный анализ, выполненный G. Marchesini и соавт. (2003), показал отчетливую взаимосвязь метаболического синдрома с наличием стеатогепатита и цирроза печени. По оценкам некоторых экспертов, среди пациентов с метаболическим синдромом НАЖБП верифицируется с частотой 47-71% [Haukeland J.W. et al., 2005].

НАЖБП ассоциирована как с повышением заболеваемости, обусловленной собственно печеночной патологией, так и с общей и сердечно-сосудистой заболеваемостью. В работах R. Tarquini и соавт. (2010) показано, что наличие жировой дегенерации печени предопределяет повышенную летальность, обусловленную гепатобилиарной и онкологической патологией, кардиоваскулярными заболеваниями и

осложнениями. Известно, что 30% взрослого населения США имеет признаки НАЖБП [Targher G. et al., 2005; Gholam P.M. et al, 2007; Hamaguchi

M.

A. et al., 2009]. В общей отечественной популяции распространенность НАСГ достигает 10-20% [Рекомендации экспертов Российского кардиологического общества, 2009], что, приблизительно в два раза выше, чем в некоторых других странах с развитой экономикой [Harrison S.A. et al., 2003; Machado M. et al., 2006]. Согласно данным обсервационных эпидемиологических исследований, выполненных российскими специалистами, частота выявления НАЖБП во взрослой популяции соответствовует 27%-30%, НАСГ – 17%, цирроза печени – 3% [Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Семендяева М.И. и соавт., 2013].

В соответствие с представлениями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) НАЖБП характеризуется чрезмерным накоплением жиров, преимущественно триглицеридов, в печени, что трактуется как жировой гепатоз, с последующим развитием воспаления и повреждения гепатоцитов, то есть трансформацией в НАСГ и дальнейшим формированием фиброза и цирроза печени и риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и печеночно-клеточной недостаточности. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов, верифицированная НАЖБП - это доказанный визуализирующими или морфологическими методами исследования гепатоз

(аккумуляция жира по меньшей мере в 5-10% гепатоцитов) при отсутствии других причин накопления жира (злоупотребление алкоголем, приём гепатотоксичных препаратов, наследственные заболевания). НАСГ представляет собой заболевание печени, характеризующееся наличием стеатоза, воспалением и баллонированием гепатоцитов с наличием фиброза или без такового [Chalasani N. et al., 2012].

Впервые термин НАСГ был предложен в 1980 г. J. Ludwig, описавшим клинический случай поражения печени с гистопатологическими изменениями, характерными для алкогольной болезни печени, ожирения и сахарного диабета 2 типа у пациента, не принимавшего гепатотоксические дозы алкоголя. В настоящее время, к состояниям, ассоциированным с НАЖБП относят также дислипидемию и метаболический синдром, к числу новых ассоциаций - синдром обструктивного апноэ сна, поликистоз яичников, гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипогонадизм, панкреато- дуоденальную резекцию [Chalasani N. et al., 2012]. НАСГ является важнейшим звеном в континууме прогрессирования НАЖБП до цирроза печени, с увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [Loria P. et al., 2007; White D.L. et al., 2012]. Известно, что неалкогольный стеатогепатит служит частым спутником компонентов МС. Вполне справедливо, что пациентов с метаболическими нарушениями следует скринировать на предмет наличия НАЖБП [Nascimbeni F. et al., 2013]. С учетом вышеизложенного НАСГ можно рассматривать как междисциплинарную проблему, требующую всестороннего изучения и предопределяющую поиск патогенетических взаимосвязей имеющихся биохимических, гемодинамических, обменно-регуляторных нарушений в различных научных плоскостях.