Методы обследования

Клиническое обследование включало:

• Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска ССЗ

• Антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер, их отношение (ОТ/ОБ))

• Осмотр пациента по общепринятой методике с повторным измерением АД, ЧСС

• У пациентов с РА оценивали суставной статус: количество припухших, болезненных суставов с определением индекса Ричи, длительность утренней скованности, выраженность функциональной недостаточности суставов

• Пациентам с РА проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника здоровья (HAQ)

• Всем пациентам проводилась оценка вероятности наличия СОАС с использованием шкалы сонливости Эпворта

• Активность РА оценивалась с помощью суммарного индекса активности (DAS28)

• Всем пациентам проводили расчет суммарного риска смерти от ССЗ по шкале SCORE и SCORE/EULAR

Антропометрические измерения

ИМТ рассчитывали по стандартной формуле как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста, выраженному в метрах.

Окружность талии (ОТ) измеряли мягкой сантиметровой лентой в положении стоя на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем крыла подвздошной кости. Окружность бедер (ОБ) измеряли на уровне большого вертела бедренных костей. Признаком висцерального ожирения считали значение отношение ОТ/ОБ > 0,85.

Одним из антропометрических показателей, отражающих центральное ожирение и являющийся предиктором СОАС, является окружность шеи (ОШ) [181].

Измерение АД и ЧСС

АД измеряли в положении сидя с помощью калиброванного анероидного сфигмоманометра. Фиксировали среднее значение из 3 последовательных измерений (проводимых с интервалом в 2 минуты). Между 2 и 3 измерением регистрировали частоту пульса.

Расчет суммарного индекса активности РА DAS28

DAS28 = 0,555х^(ЧБС28)+0,284х(ЧПС28)+0,703хЬп(СОЭ)+0,0142хОСЗ.

Где ЧБС28 - число болезненных суставов (счет из 28); ЧПС28 - число припухших суставов (счет из 28); СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ОСЗ -

общая оценка активности заболевания пациентом с использованием 100мм визуально-аналоговой шкалы.

Активность заболевания расценивалась как низкая при DAS28≤3^ умеренная при 3,2>DAS28≤5,1 высокая при DAS28 >5,1.

Рентгенологическая стадия определялась по Steinbroker на основании данных рентгенографии кистей и стоп в прямой проекции:

I стадия - только околосуставной остеопороз;

II стадия - остеопороз и сужение суставной щели;

III стадия - остеопороз, сужение суставной щели и эрозии костей;

IV стадия - сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.

Оценка выраженности болей в суставах и общего состояния пациента оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой шкалу от 0 до 100, на которой пациент отмечает выраженность болей в суставах и общее состояние за последнюю неделю. При этом 0 на шкале - наилучшее состояние пациента, а 100 - наихудшее.

Функциональный статус пациента оценивался по Стенфордскому опроснику здоровья [182]. Опросник включал в себя 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни, сгруппированных в 8 субшкал по 2-3 вопроса в каждой. На каждый вопрос о том, может ли пациент выполнять определенные действия в обычной повседневной жизни, ответы кодируются от 0 до 3 («0» - без труда; «1» - с небольшими затруднениями, «2» - с большим трудом, «3» - не могу выполнить).

Оценка вероятности наличия СОАС проводилась с помощью шкалы сонливости Эпворта, которая включает в себя ситуации, которые пациент должен оценить по возможности уснуть: 0 - не усну никогда, 1 - небольшой шанс уснуть, 2 - умеренный шанс уснуть, 3 - усну обязательно.

Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы SCORE, которая включала в себя: возраст, пол, уровень систолического АД, уровень общего холестерина, курение. За низкий риск принимали значение менее 5%, за высокий риск - 5-10%, очень высокий риск - более 10%. Так же проводилась поправка риска соответственно рекомендациям EULAR: увеличение значения риска в 1,5 раза при наличии 2 из 3 таких факторов риска, как длительность РА более 10 лет, РФ/АТЦЛП - позитивность и наличие внесуставных проявлений.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова и включали в себя: клинический анализ крови (с определением СОЭ по Панченкову), клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, общего холестерина (для пациентов с МС определялся липидный профиль), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, уровня железа и глюкозы крови. Для определения СРБ и РФ применялись экспресс-тесты на основе метода латексной агглютинации (HUMAN GmbH, Германия). Верхняя граница нормы для СРБ составила 5,0 мг/л.

Инструментальные методы исследования

Золотым стандартом для диагностики СОАС является полисомнография (рис.5), которая основана на полифункциональном мониторинге и представляет собой длительную регистрацию во время сна следующих показателей: электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы,

электрокардиограммы, степень насыщения крови кислородом, храпа,

торакоабдоминальных движений, положения тела во время сна, движения верхних и нижних конечностей [183].

Рис.5 Полисомнография (http://www.sleep.kiev.ua/doctors/articles/articles_1.html)

Единой общепризнанной классификации СОАС нет. Наиболее распространена классификация, основанная на частоте апноэ и/или гипопноэ в час или так называемом индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ), табл.6.

Таблица 6

Классификация СОАС по степени тяжести (American Academy of Sleep Medicine):

Также возможно применение индекса десатурации (ИД) для выявления СОАС. За норму принимаются значения менее 5. Punjabi и соавт. при анализе базы данных участников Sleep Heart Health Study, включавшей 6тыс. пациентов, было показано, что эпизоды гипопноэ, сопровождающиеся уменьшением сатурации ≥ 4% , независимо от сопутствующей патологии, ассоциируются с увеличением кардиоваскулярного риска [184].

Ввиду того, что полисомнография достаточно дорогой и дискомфортный для пациента метод, требующий пребывания в стационаре, в настоящее время, используются альтернативные методы диагностики СОАС.

Доказано, что адекватной альтернативой полисомнографии является кардиореспираторный мониторинг. Так в исследованиях Hg S.S. и Chen H. была показана высокая чувствительность кардиореспираторного мониторинга с использованием портативного прибора ApneaLink и рекомендовано его использование в качестве скрининга СОАС в широкой клинической практике [185, 190].

Кардиореспираторный мониторинг

В исследовании скрининговое определение СОАС с помощью прибора ApneaLink, ResMed (Германия) было проведено 39 больным РА и 20 пациентам с МС. Исследование проводилось в течение всего периода сна при помощи мягких назальных канюль, пульсоксиметра и прибора - регистратора. Регистрировались следующие показатели: количество эпизодов апноэ и гипопноэ, с автоматическим расчетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), показатели воздушного потока, средние показатели сатурации, количество эпизодов десатурации с автоматическим расчётом индекса десатурации (ИД), количество эпизодов храпа, ЧСС (рис.6).

Рис. 6 Фрагмент регистрации нарушений сна прибором ApneaLink за 1 час

Оценка полученных данных проводилась при помощи программы ApneaLink.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиографическое исследование проводилось на приборе GE Logic 400, (США), в М- и В- режимах. В М-режиме определялись: размер аорты, переднее- задний размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечно­диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР). В В-режиме определялись: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса ЛЖ (по Simpson), оценивались нарушения локальной сократимости, структура и характер движения клапанов.

Исходя из значений вышеперечисленных показателей, рассчитывались следующие параметры:

1) относительная толщина стенок (ОТС) - отношение суммы толщины МЖП и задней стенки к КДРлж;

2) масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux:

ММЛЖ = 0.8 х [1.04 х (КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)³ - КДР³] + 0.6

Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка является классификация Ganau A. (1992) [192], которая основана на

определении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ г/м²) и относительной толщины его стенок (ОТС). За норму принимаются показатели ОТС < 0,45 и ИММЛЖ менее 88 г/м2 для женщин и менее 102 г/м2 для мужчин [187]. В зависимости от уровня ИММЛЖ г/м2 и ОТС выделяют четыре различных типа ремоделирования левого желудочка: при нормальных значениях ИММЛЖ г/м2 и ОТС - нормальная геометрия; при ОТС > 0.45 и нормальном значении ИММЛЖ г/м2 - концентрическое ремоделирование; при ОТС > 0.45 и повышенном значении ИММЛЖ г/м2 - концентрическая гипертрофия; при ОТС ≤ 0.45 и повышенном значении ИММЛЖ г/м2 - эксцентрическая гипертрофия.

В связи с тем, что индексация массы миокарда по площади тела у лиц с избыточной массой тела сопровождается недостаточным выявлением случаев ГЛЖ, индексация массы миокарда по росту некорректна для оценки частоты встречаемости ГЛЖ у высоких пациентов, был также оценен индекс массы миокарда к росту в степени 2,7, что уменьшает несоответствие между ростом и мало зависит от веса [189].

Ультразвуковое исследование сонных артерий

Дуплексное сканирование сонных

Philips HD 11, линейным

артерий осуществлялось на приборе датчиком 7 Мгц (рис.7).

Рис.7 Толщина комплекса интима-медиа сонной артерии (показано стрелкой) (http://www.medison.ru/si/art320.htm)

Положение пациента при исследовании - горизонтальное с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону от исследователя головой. Датчик устанавливался по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы под углом 30-45 градусов в краниальном направлении. Проводилось продольное сканирование общей сонной артерии, области бифуркации, внутренней сонной артерии с обеих сторон в В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования с анализом структуры стенок сосудов, определением диаметра, толщины КИМ, наличия атеросклеротических бляшек и степени стеноза, измерением индекса резистентности. Учитывая, что более информативно измерение толщины КИМ общей сонной артерии, ввиду лучшей доступности и визуализации, измерение толщины КИМ проводилось в дистальной трети общей сонной артерии с двух сторон [188]. Верхний край первой эхопозитивной линии гистологически соответствует границе раздела просвет сосуда - интима, верхний край второй эхопозитивной линии соответствует границе медии и адвентиции, толщина комплекса интима-медиа дальней стенки измерялась как расстояние между верхними границами первого и второго слоев изображения.

Экспертами Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов в 2007 г. в качестве нормы выбраны значения толщины стенки < 0,9 мм, утолщение КИМ от 0,9 до 1,3 мм, критерием бляшки обозначен КИМ, равный или более 1,3 мм. За бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой > 1,3 мм. [2]. В нашем исследование

рассчитывалось среднее значение толщины КИМ, в том случае, когда среднее значение не отражало существующей патологии, использовалось максимальное значение толщины КИМ из двух.

2.3