2.2.6. Методы эхокардиографического исследования

Изучение структурно-функционального состояния миокарда проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе «ACUSON» (США) с использованием механического стернального датчика с частотой ультразвука 3,5 мГц.

В первой стандартной позиции на уровне свободных концов створок митрального клапана проводили оценку показателей в пяти сердечных циклах с учетом средних значений. В систоле измерения производили в момент, соответствующий концу зубца Т одновременно регистрируемой ЭКГ, в диастоле - в период появления зубца Q ЭКГ.

В первой стандартной позиции определяли следующие параметры:

1. Передне-задний размер ЛЖ в диастолу (КДР, мм) - измеряли в точке наибольшего движения задний стенки назад.

2. Передне-задний размер ЛЖ в систолу (КСР, мм) - измеряли в точке наибольшего движения задней стенки вперед.

3. Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗСЛЖ, мм).

4. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (ТМЖП, мм).

5. Конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл).

6. Конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл).

Кроме того, по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977) рассчитывали ММЛЖ (г):

ММЛЖ = 1,04•[(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)³ – КДРЛЖ³] – 13,6 (г) (6)

где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка (г); ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см); ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка (см);

КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка (см); 1,04 – коэффициент плотности миокарда.

Определение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²) осуществляли по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ/S (7)

где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г); S - площадь тела (м²), определяемая по формуле Дюбуа:

S = 71,84•P•0,425•L^0.725 (8)

где: Р - масса тела (кг), L - длина тела (см).

В очередном пересмотре Рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2013) экспертами ESH/ESC обозначены граничные величины нормальных показателей ИММЛЖ для мужчин и женщин (≤115 г/м² и ≤95 г/м² соответственно) [Mancia G. et al., 2013]. Определение геометрических особенностей ЛЖ осуществляли в соответствии рекомендациями R. Langetal. (2006), учитывающими величину относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) и ИММЛЖ. По соотношению

данных показателей проводилась стратификация вариантов ремоделирования ЛЖ. ОТС оценивали по формуле:

ОТС = 2•ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ (9)

Повышенной считали величину показателя ОТС, превышающую 0,42 ед. Нормальной геометрии ЛЖ соответствовали показатели ИММЛЖ ≤115 г/м²у мужчин (≤95 г/м² у женщин) и ОТС ≤0,42 ед. Концентрической считали ГЛЖ, при которой величины ОТС и ИММЛЖ были равны или превышали 0,42 ед и 115 г/м²у мужчин (95 г/м² у женщин) соответственно. При эксцентрической ГЛЖ наблюдались значения ИММЛЖ >115 г/м² у

мужчин (>95 г/м² у женщин) и ОТС ≤0,42 ед. О наличии концентрического

ремоделирования свидетельствовали значения ИММЛЖ ≤ 115 г/м² у мужчин (≤ 95 г/м² у женщин) и ОТС >0,42 ед. [Lang R.M. et al., 2006].

Определение размеров правого желудочка производили из парастернальной позиции по длинной оси в 2Д-режиме. Систолическое давление в легочной артерии оценивалось в постоянноволновом режиме по градиенту давления на трикуспидальном клапане из верхушечного доступа, трехкамерной позиции.

Расчеты гемодинамических показателей:

КДО (мл) и КСО (мл) рассчитывали по методу L. Teihholz (1974):

КДО = (7/2,4+КДРлж) • КДРлж³; КСО = (7/2,4+КСРлж) • КСРлж³ (10)

где КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ (см); КСРлж - конечный систолический размер ЛЖ (см);

7; 2,4 - поправочные коэффициенты.

УО - ударный объем (мл) рассчитывали по разнице КДО и КСО.

С помощью эхокардиографических параметров и специальных формул рассчитывали также ряд других показателей гемодинамики: фракцию выброса, фракцию укорочения.

ФВ = УО/КДО•100 % (11)

где: ФВ – фракция выброса (%).

Оценку диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) проводили в режиме импульсной допплерэхокардиографии в четырехкамерной позиции

из апикального доступа. При определении диастолического трансмитрального кровотока (ТМК) контрольный объем устанавливали в полости ЛЖ непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана с целью получения максимальной амплитуды пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ. При этом значение косинуса угла между ультразвуковым импульсом и направлением ТМК приближено к 1. Время изоволюметрического расслабления (ВИВР, мс) изучали путем оценки интервала от закрытия аортального до открытия митрального клапанов. Характеристика других показателей диастолической функции осуществлялась по кривой диастолического ТМК (рисунок 2), при этом оценивали: максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальную скорость потока атриального наполнения (Va, см/с), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости атриального наполнения (Ve/Va). В качестве дополнительного показателя, характеризующего состояние ДФЛЖ, учитывали значение объема левого предсердия, индексированного по площади поверхности тела. Объем левого предсердия рассчитывали по методу Симпсона (метод дисков). В соответствии с рекомендациями ASE и EAE [Lang R.M., et al. 2006] полученные значения объема предсердий были отнесены к площади тела и представлены в виде мл/м². О нормальном индексированном объеме ЛП

свидетельствовали показатели, меньшие 29 мл/м² как для мужчин, так и для

женщин. В пользу наличия диастолической дисфункции ЛЖ указывали величины индексированного объема ЛП ≥34 мл/м².

Ve

Va

открытие митрального клапана

ВИВР

Аортальный поток

Рисунок 2.2 Основные показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы Ультразвуковая оценка состояния гепатобилиарной системы

проводилась у пациентов с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ.

паренхимы, эффектом ослабления в глубоких отделах, ангиоархитектоники печеночных вен (таблица 2.5).

Таблица 2.5 - Эхографическая оценка степени жировой дегенерации печени (по С.С. Бацкову, 1998).

Пункционная биопсия печени

Пациентам с АГ в сочетании с ХВГС и НАСГ в условиях клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова проводили аспирационную пункционную биопсию печени по Менгини с использованием одноразовых наборов «Hepafix» производства компании «В.BraunMelsungenAG». Морфологическую оценку биопсийного материала осуществляли совместно

со специалистами кафедры патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова. Согласно методике выполнения пункции, исследование проводили натощак в IX-X межреберье между средней и передней подмышечными линиями в положении пациента "лежа на спине" с запрокинутой за голову правой рукой. Для комплексной оценки гистологического материала предоставляли биоптат печени длиною от 1 до 5 см.

С целью получения полноценной гистологической картины материал подвергали фиксации в течение 2 часов в 10% нейтральном растворе формалина. В дальнейшем проводили обезвоживание исследуемого материала в спиртах восходящей концентрации с последующим покрытием парафином. Полученные парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином, хромотропом 2Б водным голубым, азуром II и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Микроскопическое изучение материала проводилось с применением светооптического аппарата

«БИМАМ Р-11».

Качественные исследования морфобиоптатов пациентов с ХВГС включали верификацию внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, ацидофильных телец Каунсильмена, портальной инфильтрации, перипортальных некрозов. Полуколичественные исследования гепатобиоптатов лиц с ХВГС заключались в изучении активности и стадии патологического процесса в печени (табл. 2.6) по R.G. Knodell и стандартизированной системе «METAVIR». Согласно данным оценочным критериям [Desmet V.J., 1994; Bedossa P., 1996; Knodell R.G., 1981] выделяли гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4-8 баллов), с умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и с выраженной активностью (ИГА 13-18 баллов), а также степень фиброза (отсутствие, слабый, умеренный, тяжелый и цирроз).

Таблица 2.6- Составные компоненты индекса гистологической активности по

R.G. Knodell и стадии патологического процесса по стандартизированной системе «METAVIR»

Морфологические исследования гепатобиоптатов пациентов с НАСГ включали определение степени крупнокапельного стеатоза, степени воспалительного процесса, баллонной дистрофии в печени, стадии фиброза в соответствии с классификацией, предложенной Е.Brunt (1999). Морфологические критерии проведенного исследования представлены в таблицах 2.7 и 2.8.

Таблица 2.7 - Составные компоненты степени патологического процесса у лиц с НАСГ (классификация, предложенная Е. Brunt (1999, 2002))

Таблица 2.8 - Стадии фиброза у лиц с НАСГ (в соответствие с классификацией Е. Brunt, 1999, 2002)

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

Полученные цифровые данные накапливались и обрабатывали на персональном компьютере методами описательной и вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 для Windows [Реброва О.Ю., 2006; Юнкеров В.И., 2011]. В процессе статистической обработки материала изучали вид распределения признака в выборке путем определения параметров, отражающих центральную

тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. При оценке полученных числовых показателей определяли средние значения, стандартную ошибку, среднее квадратичное отклонение, вариационный размах, максимальные и минимальные значения. Для количественных признаков с нормальным распределением достоверность различия средних значений показателей в независимых выборках оценивали с помощью t- критерия Стьюдента (различия считали достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05), для качественных показателей - относительные частоты по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса. Дисперсионный анализ (ANOVA – от англ. Analysis Of Variance) проводили с целью определения значимости различия между средними с помощью анализа дисперсий. Разделение общей дисперсии на несколько источников имело целью сравнить дисперсию, обусловленную межгрупповым различием, с дисперсией, связанной с внутригрупповой изменчивостью. При сравнении средних двух выборок применялся F-критерий Фишера, устойчивый к отклонению от нормальности [Lindman H.R., 1974]. Из методов многомерного статистического анализа использовали дискриминантный анализ с построением линейных классификационных функций для дифференциальной диагностики различных групп пациентов с АГ, факторный анализ с выявлением внутренних закономерностей, определяющих патогенетические особенности АГ у пациентов изучаемых групп. Дискриминантный анализ направлен на вычисление функции, характеризующей классификацию системы по заранее заданным группам. Определение дискриминации осуществлялось получением линейной комбинации переменных, оптимально разделяющей рассматриваемые группы. При проверке нулевой гипотезы об отсутствии средних межгрупповых различий использовалась U-статистика Уилкса (лямбда Вилкса) [Айвазян С.А. и др., 1989; Ким Дж.-О. и др., 1989; Реброва О.Ю., 2006]. Анализ полученных данных проводили с учетом рекомендаций по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований [Григорьев С.Г., 2011].