1.2.2.Эссенциальная артериальная гипертензия и хронические заболевания печени

Эссенциальная гипертензия является глобальной проблемой современной медицины. В силу высокой распространенности существенно

возрастает вероятность сочетанного течения данного заболевания с хроническими диффузными заболеваниями печени, в числе которых наиболее частой встречаемостью отличается НАЖБП, а среди гепатотропных инфекций – ХВГС.

Z.M. et al., 2013]. Анализ литературных данных, посвященных изучению особенностей формирования и реализации неблагоприятных осложнений АГ у лиц с НАЖБП и ХВГС, позволил выявить общность определенных патогенетических факторов. Принимая во внимание факт наличия длительно существующего воспалительного процесса в печени, обусловленного хроническим заболеванием, а также суждение о том, что повышение АД является следствием, в том числе и хронического субклинического воспаления, можно предположить потенцирование синдрома гипертензии, протекающего на фоне ХВГС или НАСГ. Инициация системного воспаления сопровождается гиперпродуцией ФНО-α, СРБ, ИЛ-6 и других цитокинов, ассоциирующихся с фиброзом и воспалением в печени [Wieckowska A. at al., 2008]. Повышенный сывороточный уровень ФНО-α у больных НАСГ относительно субъектов с неалкогольным стеатогепатозом и лиц группы контроля был обнаружен в работе Е.И. Саса (2007).

Наличие инфекционного агента можно рассматривать как пусковой механизм стимуляции системного воспалительного процесса. Хроническая инфекция, обусловленная ВГС, на ранних этапах характеризуется превалированием Th-1 клеточного иммунного ответа, определяющего наибольшую продукцию провоспалительных цитокинов и длительным CD8+ цитотоксическим ответом [Жданов К.В., 2000; Napoli J.

интерферон, ИЛ-2). В рамках специфического гуморального иммунного ответа при ХВГС достаточно отчетливо прослеживаются иммунокомплексные реакции [Лобзин Ю.В. и соавт., 2006]. Избыточное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях хронической персистенции инфекционного агента и дефектов системы комплемента приводит к образованию депозитов под интимой сосудов, в гломерулах почек [Фрейдлин И.С., 1998; Шахманов Д.М., 2007]. По данным некоторых авторов, около 30% случаев ХВГС ассоциировано с регистрацией неорганоспецифических печеночно-почечных микросомальных, антимитохондриальных, антинуклеарных антител. Установлено, что длительное воздействие антигенов вируса ГС на систему иммунитета хозяина способствует инициации аутоиммунных процессов [Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В., 2006; Методические рекомендации, 2010; Magalini A.R. et al., 1998]. Иммунный ответ на матриксные белки эндотелия включает выработку цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, усиливающих воспалительный процесс в сосудистой стенке. Инфекционный фактор может выступать как индуктор морфофункциональных изменений сосудистой стенки, ответственный за стимуляцию атеросклеротического процесса и закрепляющий гипертензию [Нагорнев В.А. и соавт., 2001; Mawatari S. et al., 2011; Adinolfi L.E. et al., 2012].

Альтернирующее воздействие HCV-инфекции прослеживается в связи с формированием эндотелиальной дисфункции и ее патогенетическим участием в стимуляции гипертензионного синдрома. Комплекс иммунно- опосредованных и аутоиммунных процессов приводит к нарушению метаболической активности эндотелия в сторону продукции не только провоспалительных цитокинов, факторов адгезии [Антонова Т.В. и соавт., 2013], пролиферации, поддерживающих воспаление, но и вазоконстрикторов [Чазов Е.И., 2003; Белобородова Н.В.

липидов и образование свободных радикалов, оказывающих дополнительное повреждающее, провоспалительное действие [Плахтий Л.А. и соавт., 2010], а с учетом участия воспаления в генезе АГ – и прогипертензивное.

Работы, посвященные иллюстрации провоцирующей роли инфекции в отношении развития атеросклероза и атеросклероз-ассоциированных заболеваний, базируются на изучении иммунного ответа стенки сосуда на действие инфекционного агента. А.Н. Климов (1999) рассматривал в качестве индуктора атеросклероза аутоиммунные комплексы, включающие липопротеиды в качестве антигена. Наличие инфекции ассоциировано с образованием модифицированных ЛПНП, к которым образуются антитела. В дальнейшем иммунные комплексы, захваченные моноцитами (макрофагами), превращаются в пенистые клетки, участвующие в формировании атеросклеротических бляшек в эндотелии. Следовательно, инфекционный фактор может генерировать атероматозный деструктивный процесс и аутоиммунные механизмы, усиливающие дальнейшие сосудистые изменения [Климов А.Н., 1999; Насонов Е.А., 2002], способствующие хроническому повышению сосудистого тонуса.

Исследование, включившее более 4000 взрослых пациентов с ХВГС, продемонстрировало повышенный риск развития инсульта, ассоциированный в том числе с АГ, по сравнению с лицами без HCV-инфекции (кумулятивный риск составил 2,5% против 1,9% соответственно) [Liao C.C. et al., 2012]. M. Boddi и соавт. (2010) выявили РНК HCV в атероматозных бляшках сонных артерий у пациентов с ХВГС, что может свидетельствовать о внепеченочной репликации вируса и его непосредственном участии в атеросклеротическом процессе. В работах L.E. Adinolfi и соавт. (2012) и O. Alyan (2008) и соавт. показано, что HCV-инфекция является фактором риска раннего появления маркеров атеромы, коронароатеросклероза, ассоциированных с воспалением и дисметаболическими расстройствами.

Наличие метаболического дисбаланса, в частности, нарушений углеводного обмена, сопровождающих ХВГС [Missiha S.B. et al., 2008; Kukla

M. et al., 2011; Adinolfi L.E. et al., 2012], вероятно, вносит свой вклад в потенцирование АГ, поскольку инсулинорезистентность сопряжена с уменьшением вазодилатирующих эффектов инсулина и вазоконстрикторным эффектом эндотелина-I [Tooke J.E. et al., 2000].

К регуляторным системам, играющим ключевую роль в развитии эссенциальной гипертензии, принято относить РААС и САС, активность которых в условиях системного воспалительного процесса, обусловленного хронической вирусной патологией печени, может увеличиваться. Заинтересованность внутрипеченочной РААС создает предпосылки для реализации эффектов ангиотензина II в отношении воспалительного процесса, оксидативного стресса, апоптоза в паренхиме печени [Драпкина О.М., 2011]. По данным K.E. Corey и соавт. (2009), среди пациентов с АГ в сочетании с ХВГС выраженность фиброза печени оказалась меньшей в группе лиц, получающих блокаторы РААС. Кроме того, в количественном отношении фиброз превалировал у лиц с сочетанием АГ и ХВГС по сравнению с нормотензивными пациентами с ХВГС. Полученные результаты косвенно отражают большую степень активности РААС у лиц с АГ в сочетании с хронической вирусной патологией печени, играющую существенную роль в поддержании гипертензии и связанных с ней органных нарушений.

Гипертоническая болезнь, сочетающаяся с нарушениями липидного, углеводного обменов, дополняет картину развернутого метаболического синдрома, в рамках которого вполне предсказуемо могут присутствовать НАЖБП и НАСГ [Watanabe S. et al., 2008; Kotchen T.A. et al., 2010]. Генез становления и прогрессирования гипертензивного синдрома у лиц с НАСГ имеет полифакторный характер. Однако, важнейшим звеном, обладающим в условиях андроидного ожирения прогипертензивными свойствами, является инсулинорезистентность. К числу факторов, усугубляющих тяжесть гипертензии, у лиц с АГ в сочетании с НАСГ следует отнести системный воспалительный процесс.

Метаболический синдром характеризуется как состояние, ассоциирующееся с системным воспалением и высокими концентрациями цитокинов-маркеров воспаления: СРБ, ICAM-I, ИЛ-6, Р-селектин, ФНО-α [Choi K.M. et al., 2007; Pischon T. et al., 2008; Ryu S.Y. et al., 2008; Ingelsson

E. et al. 2008]. Комплекс нарушений регуляции цитокинов и адипокинов (ФНО-α, адипокин, лептин), инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, атерогенной дислипидемии, безусловно вовлеченных в патогенез НАСГ, поддерживают системную гипертензию.

Пациенты с НАЖБП характеризуются предрасположенностью к формированию атеросклеротического поражения сосудов. Так, в исследовании G. Targher (2006) и соавт. была отмечена взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и морфофункциональными изменениями биоптатов печени. Патогенетические особенности развития комплекса изменений при МС и НАСГ включают эндотелиальную дисфункцию, сопровождающую атеросклероз-ассоциированные изменения, воспалительные процессы и влияющую на сосудистый тонус [Нигиян З.В. и соавт., 2012].

Патологическая активация нейрогуморальных звеньев регуляции тонуса сосудов обеспечивает поддержание гипертензионного синдрома. В недавно проведенных исследованиях установлено, что ключевые компоненты РААС, локально вырабатываемые в печени при хронических диффузных процессах, в том числе НАСГ, стимулируют стеллатные клетки, являясь медиаторами фиброгенеза [Colmenero J. et al., 2009; Whaley-Connell A. et al., 2011]. Не исключено, что активация локальной РААС поддерживает ее системные эффекты. Неоспоримым служит тезис о том, что становление и закрепление АГ осуществляется при обязательном участии гормонов системы ренин- ангиотензин-альдостерон посредством вазоконстрикции, индукции эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса [Whaley-Connell A. et al., 2011]. Следовательно, с учетом потенциально значимой роли нарушений липидного, углеводного обменов, РААС, САС, системного воспаления в

развитии АГ и патогенезе НАСГ, представляется вполне ожидаемым взаимное отягощение этих состояний, сказывающееся на особенностях гипертензионного синдрома.