<<
>>

Принципы лечения ХСН

Основными целями лечения хронической сердечной недостаточности являются устранение или облегчение симптоматики, увеличение выживаемости, улучшение качества жизни и предотвращение прогрессирования заболевания.

Современные терапевтические стратегии

лечения сердечной недостаточности, включающие в себя мероприятия общего плана (диета, режим физической активности, снижение веса при ожирении, организация врачебного контроля, психологическая реабилитация, воздействие на факторы риска атеросклероза), фармакологические, электрофизиологические (имплантируемые устройства) и хирургические методы лечения, позволяют достичь этих целей у большинства пациентов.

В лечении больных с ХСН крайне важным является идентификация и коррекция как причинных факторов развития структурных и/или функциональных нарушений сердечной деятельности, так и активный поиск и лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная дисфункция и т.д.). Это обусловлено тем, что отдаленный прогноз больных хронической сердечной недостаточностью, не вызванной устранимой причиной, остается неблагоприятным, а отсутствие адекватного контроля сопутствующего сахарного диабета или артериальной гипертензии, не только снижает эффективность лечения, но и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Основными направлениями патогенетического лечения сердечной недостаточности являются: уменьшение пред- и постнагрузки, снижение объемной перегрузки путем устранения задержки натрия и воды, повышение насосной функции сердца.

С позиции доказательной медицины, в лечении ХСН ключевыми являются несколько групп патогенетически обоснованных препаратов, способствующих протекции органов-мишеней, улучшению выживаемости и качества жизни: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), З-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики и сердечные гликозиды.

В настоящее время средствами основной группы в лечении хронической сердечной недостаточности считаются ингибиторы АПФ, которые тонко восстанавливают баланс гормонов и ослабляют негативные эффекты РААС и САС [3, 6, 18, 131, 176, 199].

На протяжении последних лет были накоплены данные о том, что ингибиторы АПФ способствуют продлению продолжительности жизни пациентов с ХСН, улучшению качества их жизни, сдерживанию прогрессирования застойной сердечной недостаточности, и, следовательно, снижению летальности [3, 5, 95, 178, 210].

Ингибиторы АПФ имеют разнообразные механизмы воздействия, К их числу относятся уменьшение размеров камер сердца, улучшение диастолического наполнения ЛЖ, прирост сердечного выброса и сократительной способности миокарда, регресс гипертрофии миокарда, урежение ЧСС и снижение АД, а также снижение пред- и постнагрузки на сердце и периферическая вазодилатация [38, 39, 40, 199, 200].

Стоит подчеркнуть тот факт, что применение ингибиторов АПФ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС, способствует снижению частоты развития повторных инфарктов миокарда на 12-25%, а также снижает риск возникновения летальных исходов на 23-26% [3]. Как правило, начало лечения ингибиторами АПФ сводится к назначению минимальных дозировок, под контролем АД, калия и креатинина крови, в последующем постепенно увеличивают дозу препарата [77].

Однако необходимо помнить, что даже у такой высокоэффективной группы препаратов, как ингибиторы АПФ, имеются противопоказания и ограничения в их применении. Таковыми являются стенозы почечных артерий, выраженная хроническая почечная недостаточность, а также гиперкалиемия.

Заключая этот раздел, стоит отметить, что ингибиторы АПФ необходимо назначать всем пациентам с ХСН, и неназначение этих

препаратов приводит к возрастанию риска смерти больных с ХСН; чем раньше при хронической сердечной недостаточности будут назначены ингибиторы АПФ, тем больше шансов замедлить прогрессирование болезни и максимально продлить жизнь больному.

Увеличение сократимости сердца и снижение смертности при сердечной недостаточности в результате действия в-адреноблокаторов, обладающих отрицательными инотропными свойствами, кажется нелогичным, особенно если учесть снижение чувствительности β1- рецепторов.

Однако, при применении в-адреноблокаторов происходит не только увеличение сердечного выброса, но также прекращение патологической экспрессии некоторых генов [191].

Целесообразность применения в-адреноблокаторов стала очевидна после того, как стали известны результаты трех крупных многоцентровых исследований проведенных в 1998-1999 гг. с карведилолом (USCP) [79], метопрололом (MERIT-HF) [37, 99] и бисопрололом (CIBIS II) [73]. В этих исследованиях показано, что использование в-адреноблокаторов в сочетании с основной терапией (ингибиторы АПФ + сердечные гликозиды + диуретики) снижало риск развития летального исхода в среднем на 34-65%. Однако, число больных с тяжелой декомпенсацией (IV ФК) было минимальным, что не позволяло получить достоверные данные о целесообразности и безопасности назначения в-адреноблокаторов всем пациентам с ХСН [94].

Окончательным доказательством эффективности и безопасности β- адреноблокаторов в лечении ХСН явилось исследование COPERNICUS, в котором изучалась целесообразность применения неселективного β- адреноблокатора карведилола в лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV ФК) и низкой фракцией выброса ЛЖ (180/110 мм рт.ст) Тяжелое поражение клапанного аппарата Злокачественные нарушения ритма сердца. Наличие ЭКС, ИКД Беременность Аневризма грудного или брюшного отдела аорты Высокая легочная гипертензия Повышенный риск кровотечений (в пределах 7 дней после ангиографии или другой инвазивной процедуры) Г еморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем >15 секунд, МНО>2.0 Тяжелая варикозная болезнь, тромбофлебит, трофические язвы Значимое поражение периферических сосудов

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель [14, 15, 41, 58, 68, 208, 209, 213].

Продолжительность лечения (35 часов) пришла из китайского опыта [246]. Во время лечения они выполняли ряд стресс-тестов каждые 12 часов. У некоторых пациентов было 29

обнаружено улучшение после 12 часов, тогда как у большей части - после 24 часов. К 36 часам эффективность НКП достигала плато. Последующее наблюдение выявило, что эффект сохранился, даже отчасти стал лучше через 6 месяцев. Для достижения оптимального гемодинамического эффекта необходимо использовать максимально дозволенное давление компрессии в манжетах. Werner D. с соавт. (1998) показали, что увеличение давления в манжете с 200 мм рт.ст. до 300 мм рт.ст. вызывало увеличение коронарного кровотока с 17,6% до 42,4% [238]. Однако такое большое давление может вызывать выраженный дискомфорт у пациента [216].

Во время сдавливания нижних конечностей происходит сжатие помимо артерий еще и вен. Поскольку давление в венах существенно ниже, чем в артериях, венозная кровь быстро выходит в центральные вены. Скорость распространения волны определяется состоянием клапанной системы. НКП позволяет избежать неблагоприятное воздействие на печень, так как вены сжимаются практически сразу [116].

Несмотря на доказанную клиническую эффективность метода НКП в лечении пациентов с ИБС, механизмы данного метода до сих пор остаются спорными.

В настоящее время существуют четыре основные гипотезы механизма действия НКП:

Суть этих гипотез заключается:

• в усиленном диастолическом токе;

• в динамике факторов нейрогуморальной среды;

• в улучшении сократительной способности миокарда;

• в неспецифических эффектах плацебо.

Потенциальная схема действия НКП (рисунок 1) предложена Feldman

A. с соавт. (2002) [90].

Первая гипотеза.

Воздействие на эндотелиальную функцию. Эндотелий играет ключевую роль в сосудистом гомеостазе [107, 165, 233]. Нормальная эндотелиальная функция характеризуется атеропротективными свойствами, в то время как возникновение эндотелиальной дисфункции является первым шагом в атерогенезе. Эндотелиальная дисфункция характеризуется сниженной биодоступностью NO, который обладает вазодилатирующими, антитромботическими, антиагрегирующими, антипролиферативными и антивоспалительными свойствами. Однако, эндотелий также секретирует вещества с обратными NO свойствами, эндотелин-1, сильнейший вазоконстриктор с выраженными протромботическими, митогенными и провоспалительными свойствами. Выработка эндотелина-1 увеличивается при эндотелиальной дисфункции. Дисбаланс между выработкой вазоконстрикторов и вазодилататоров приводит к ослаблению эндотелий-

опосредованной вазодилатации, что является главной характеристикой эндотелиальной дисфункции [80, 107, 165, 175, 233]. Важно, что

эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов обусловлена ишемией миокарда и не зависит от обструктивного поражения коронарных сосудов [107].

Zhang Y. с соавт. (2007) показали, что НКП уменьшает

гиперхолестерин-опосредованное повреждение эндотелия, блокирует пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, подавляет развитие внеклеточного матрикса, ингибирует гиперплазию интимы и развитие атеросклероза в результате увеличения сосудистого напряжения сдвига [245]. Последнее в свою очередь активирует эндотелиальную NO- синтазу.

Многие исследования постулируют, что основным механизмом действия НКП является развитие и рост новых функциональных сосудов путем увеличения выброса NO и уменьшения продукции эндотелина-1 в ишемизированном миокарде [127]. Основным в данной гипотезе является увеличение кровотока в органах, которое наблюдается во время лечения [59, 150, 154, 155, 161]. При отсутствии значительной обструкции сосудов НКП увеличивает сосудистое напряжение сдвига («shear stress»), что является главным стимулом для выброса эндотелиальной NO и вазодилатации. Напряжение сдвига также изменяет выработку эндотелина-1 эндотелием, так малая экспозиция приводит к увеличению продукции эндотелина-1, а длительная экспозиция - к снижению. Таким образом, правильный уровень напряжения сдвига является ключевым фактором в поддержании функции эндотелия [114, 233].

Таким образом, вероятно, что НКП усиливает сосудистое напряжение сдвига и, тем самым, модулирует эндотелиальную функцию. Данный факт подтверждается тем, что значимое увеличение уровня NO обнаруживалось спустя месяц после проведения НКП у пациентов с болезнью коронарных 32

сосудов [59, 62]. В другом исследовании НКП приводила к существенному и дозо-зависимому увеличению плазменного уровня NO у пациентов с болезнью коронарных сосудов, хотя базовый уровень NO у них значительно ниже, чем у здоровых лиц. К окончанию лечения плазменный уровень у больных приближался к таковому у здоровых волонтеров. Также было показано, что курс процедур НКП приводил к существенному повышению уровня NO и снижению уровня эндотелина-1, данный факт был связан с длительностью лечения и сохранялся в течение 3-х месяцев после завершения НКП [47].

НКП также оказывает эффект на оксидантный стресс, который связан с большинством заболеваний сердечно-сосудистой системы и играет ключевую роль в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [1, 3, 114, 107, 165, 233]. Было показано, что у пациентов с болезнью коронарных сосудов НКП приводит к линейному уменьшению маркеров оксидантного стресса пропорционально часам лечения [61]. Хотя точный механизм воздействия на оксидантный стресс в этом исследовании остается спорным, было показано, что реактивные формы кислорода и NO взаимодействуют, нейтрализуя друг друга. Таким образом, можно предположить, что улучшение эндотелиальной дисфункции и увеличение биодоступности NO с помощью НКП может уменьшить оксидантный стресс. Существуют данные, говорящие о том, что НКП также уменьшает плазменный уровень ангиотензина II (ATII) [142]. Так, принимая во внимание стимулирующий эффект ATII на сосудистую продукцию супероксида, можно заключить, что НКП-опосредованное снижение ATII приводит к уменьшению оксидантного стресса.

Levenson J. с соавт. (2006) показали, что НКП может повышать продукцию цГМФ, который регулирует сосудистый тонус и улучшает артериальную функцию [149].

Непрямым подтверждением эффективности НКП на эндотелиальную дисфункцию основывается на том наблюдении, что уровень диастолического усиления или соотношение эффективности увеличивается в течение курса НКП [214]. Эффективность НКП также обусловлена особенностями пациента, например жесткостью сосудистой стенки. Увеличение жесткости сосудистой стенки приводит к увеличению систолического АД и, так снижая индекс эффективности. Эндотелиальная дисфункция приводит к увеличению жесткости сосудистой стенки [84]. В соответствии с этой гипотезой, данные исследования, в котором участвовали 2486 пациентов из Международного Регистра, показывают, что у тех пациентов, у которых индекс эффективности постепенно улучшался во время проведение курса НКП, также наблюдалось улучшение функционального класса стенокардии в течение 6 месяцев после лечения [135].

Эффект на развитие коронарных коллатералей. Увеличение перфузии по коллатералям происходит как в результате открытия уже существующих коллатералей, так и в результате образования новых сосудов. Увеличение напряжения сдвига является главным фактором для развития новых и привлечения уже существующих, но не функционирующих коллатералей [68]. Одна из выдвинутых гипотез предполагает, что положительный эффект НКП опосредован частично увеличением кровоснабжения по коллатералям связанным с усилением напряжения сдвига [209].

Исследования на животных показали, что в ответ на одночасовой сеанс контрпульсации происходит увеличение проходимости сосудов нижней конечности и анастомозов, а также увеличение плотности капилляров в экспериментальной модели ИМ, леченного методом НКП [64, 119, 194].

Также НКП может оказывать влияние на артерио- и ангиогенез путем того же увеличения напряжения сдвига [48]. Артериогенез, образование больших коллатеральных артерий путем добавления эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов и соединительной ткани к уже 34

существующим артериолам, является другим механизмом, способствующим образованию коронарных коллатералей [182]. Ангиогенез, образование сосудов denovo путем спрутинга эндотелиальных клеток, также может быть обусловлен НКП. Сосудистое напряжение сдвига, опосредованное НКП, способно увеличивать продукцию факторов роста (таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста [VEGF] и тромбоцитарный фактор роста [PdGF]) [242].

Исследования, в которых проводится оценка секреции ростовых факторов в ответ на лечение НКП, дают непосредственное подтверждение наличия у метода проангио- и проартериогенных свойств. Было показано значимое увеличение плазменного уровня VEGF у пяти пациентов со стабильной стенокардией, а также снижение числа приступов стенокардии на 50% после курса лечения НКП [61]. Аналогично было показано увеличение секреции основного фактора роста фибробластов (bFGF) и фактора роста гепатоцитов (HGF) у 11 пациентов со стабильной стенокардией после курса НКП [162]. Многие факторы роста обладают вазодилатирующим действием. Так VEGF стимулирует экспрессию синтазы NO, тем самым увеличивая уровень последнего [117]. С другой стороны, эндотелиальная продукция NO является ключевым фактором воздействия VEGF на рост эндотелиальных клеток и их организацию в капилляроподобные структуры [118]. Данный факт широко подтверждается в различных исследованиях [81, 117].

VEGF также способствует мобилизации эндотелиальных прогениторных клеток из костного мозга и их последующей дифференцировке [186]. Наблюдаемое увеличение плазменного уровня VEGF у пациентов после НКП, позволяет предполагать, что васкулогенез является одним из механизмов, благодаря которому НКП способствует развитию коллатералей у пациентов с болезнью коронарных сосудов [121].

Периферический эффект. Вопрос, ассоциирована ли НКП с неспецифическим периферическим тренировочным эффектом, изучался на 27

пациентах со стабильной стенокардией, которые подвергались максимальному стрессовому тесту до и после проведения НКП. После лечения отмечалось значительное улучшение переносимости ФН, однако, пик двойного произведения оставался без изменений, что могло быть опосредованно незначительным уменьшением АД [144]. Подобные результаты были получены и на 175 пациентах со стабильной стенокардией, которые подвергались стрессовому тесту до, непосредственно после и спустя 6 месяцев после проведения НКП [222]. Так НКП подобно тренировочным физическим нагрузкам способна уменьшать периферическое сосудистое сопротивление [72].

Используя позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) было показано, что НКП улучшает перфузию миокарда, как и в норме, так и в ответ на дипиридамол [54].

Воздействие на сократительную способность миокарда. НКП увеличивает сердечный выброс до 25% путем уменьшения постнагрузки и увеличения венозного возврата [85, 205, 214]. Усиление венозного возврата под воздействием НКП может привести к декомпенсации сердечной недостаточности и даже спровоцировать отек легких у пациентов с резко сниженной ФВ ЛЖ. Однако, доминирующие положительные эффекты данного метода лечения способствуют дальнейшим усилиям по развитию этого направления.

В неконтролируемом исследовании, подтверждающем улучшение функции ЛЖ с помощью НКП, было показано значительное уменьшение уровня предсердного (ПНУП) и мозгового (МНУП) натрийуретических пептидов в плазме у 11 пациентов со стабильной стенокардией, прошедших курс НКП [162]. Подобное уменьшение уровня МНУП, но не ПНУП, было обнаружено у 12 пациентов со стабильной стенокардией и нормальной ФВ ЛЖ после 35 сеансов НКП [232]. Лечение не изменяло систолическую функцию ЛЖ, но существенно улучшало диастолическую, что является

предпосылками для лечения пациентов с диастолической желудочковой дисфункцией. После курса НКП у 8 пациентов с выраженным снижением ФВ ЛЖ (0,3), время до депрессии сегмента ST на 1 мм увеличилось статистически значимо в группе с активной НКП по сравнению с контрольной группой (р=0,01), также в активной группе сократилось число приступов стенокардической боли в день по сравнению с группой, получавшей неактивную НКП (р=0,05) и количество потребляемого нитроглицерина. Потребление нитроглицерина осталось без изменений в контрольной группе и разница между группами не значима (р>0,7). Результаты сохранялись на протяжении последующих 12 месяцев [57]. Lawson W. с соавт. (1995, 2000) сообщали о положительном эффекте НКП-терапии при общей продолжительности наблюдения за пациентами сроком от трех до пяти лет [145, 147].

В исследовании, выполненном Barsness G. с соавт. (2001), были проанализированы 978 пациентов, 70% из которых имели III или IV класс стенокардии по классификации Канадского кардиоваскулярного общества (CCS) и 62% постоянно нуждались в нитроглицерине. Большинство (81%) уже прошли процедуру реваскулиризации, в то время как 69% не возможно было выполнить шунтирование. Курс 35-часовых процедур НКП был завершен у 86%, причем у 81% сразу же наблюдалось улучшение класса стенокардии [61].

Masuda D. с соавт. (2004) провели исследование, в котором сравнивали воздействие НКП на васкуляризацию миокарда без или с добавлением к терапии гепарина [163] 11 пациентов со стабильной стенокардией прошли стандартные процедуры НКП (группа С), 7 пациентов подверглись таким же процедурам, но с внутривенной подготовкой гепарином (группа Н). Для оценки степени васкуляризации больным из группы Н проводилась ПЭТ. Было отмечено увеличение времени физической нагрузки, причем данный показатель в большей степени увеличивался в группе Н. По данным ПЭТ индекс снабжения кислородом миокарда не изменялся в неишемических участках, но значительно повышался в ишемических с 0,038±0,004 до 0,053±0,007 (р

<< | >>
Источник: Джалилов Мурад Абдуллаевич. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015. 2015

Еще по теме Принципы лечения ХСН:

  1. Динамика показателей контурного анализа пульсовых волн у пациентов с ХСН и больных с АГ на фоне лечения. Оценка влияния степени снижения АД на показатели жёсткости магистральных артерий
  2. 3.1.1. Клиническая характеристика групп больных в зависимости от функционального класса ХСН
  3. Сравнительная оценка показателей гемостаза у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН
  4. Эпидемиология ХСН среди больных ИБС
  5. Связь дневного показателя LFng c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН.
  6. Сравнительная оценка временных показателей ВСР у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН
  7. Оценка сердечно-сосудистых событий за период наблюдения у больных ИБС, осложненной ХСН.
  8. Связь суточного показателя LF/HF c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН.
  9. Связь показателя LFn c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН.
  10. Сравнительная оценка спектральных показатели ВСР у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН
  11. Причины возникновения ХСН у больных ИБС
  12. Связь дневного показателя LF/HFg c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН.
  13. Связь ночного показателя LF/HFh c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН.