ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО­СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Впервые термин «стенокардия» и классическое клиническое ее описание было сделано более 200 лет назад в 1768 году У. Геберденом в докладе на заседании Лондонского Королевского общества врачей.

ИБС - заболевание миокарда. в основе которого лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой в результате атеросклеротического поражения одной или нескольких коронарных артерий (КА) с последующим сужением их просвета или. значительно реже. вследствие их функциональных изменений (спазм. недостаточное увеличение кровотока при возрастающей нагрузке) [27; 58; 79].

Общепринятым этиологическим фактором ИБС считается атеросклероз [171; 217; 232; 248]. Несмотря на это, единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты. а также их сочетания: теория липопротеидной инфильтрации (первичное накопление липопротеидов в сосудистой стенке); теория дисфункции эндотелия (первичное нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов); аутоиммунная (первичное нарушение функции макрофагов и лейкоцитов. инфильтрация ими сосудистой стенки); моноклональная (первичное возникновение патологического клона гладкомышечных клеток); вирусная (первичное вирусное повреждение эндотелия -герпес. цитомегаловирус и др); перекисная (первичное нарушение антиоксидантной системы); генетическая (первичный наследственный дефект сосудистой стенки) [35; 59; 82;209; 237; 258].

Однако, доказать сам факт атеросклероза КА невозможно без применения сложных инвазивных методов.

На сегодняшний день известно более 200 ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [109; 155; 168]. Наиболее распространенные ФР: курение, повышенный уровень холестерина и/или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипергликемия, ожирение, гиподинамия, наличие артериальной гипертензии (АГ) [13; 23; 57; 107; 184; 285; 286].

Все большее внимание уделяется таким факторам, как длительная депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работ при высоких требованиях [62; 94; 151; 292; 298]. Некоторыми авторами было выявлено, что работа, ассоциированная со стрессом, увеличивает риск возникновения ИБС более, чем на 50% [190; 230; 291].

Доказано, что одним из важных этапов поиска лечения больных ИБС является развитие хирургических и эндоваскулярных методов лечения [18; 124; 183]. Так, операции, направленные на устранение стенокардии, были сделаны еще в начальном периоде развития коронарной хирургии. Авторы ставили цель - устранить болевой синдром воздействием на афферентные нервные пути сердца: удаление симпатических узлов - Т. Jonnesco (1916), пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия КА - М. Fauteux (1946) [13; 157]. Однако, указанный подход не дал положительных результатов. Также к первым методам реваскуляризации миокарда относится использование перикарда С. Hudson в 1932 г. для улучшения кровоснабжения миокарда, позднее С. Beck в 1935 г. первым произвел скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов в миокард.

Кроме того, предпосылкой к созданию интервенционной кардиологии послужил поиск методов обеспечения кислородом ишемизированного миокарда

путем малоинвазивных и безопасных технологий. Одни авторы считают, что интервенционная кардиология берет свое начало с 1929 г., когда W.

В то время, как другие авторы днем рождения интервенционной кардиологии считают 16 сентября 1977 г., когда Андреас Грюнцинг (Gruentzing), немецкий терапевт, работавший в университетской клинике Цюриха (Швейцария), впервые в мире выполнил чрезкожную транслюминальную балонную коронарную ангиопластику (ТБКА) под местной анестезией у 38­летнего пациента. Пациент страдал стенокардией, и при коронарной ангиографии (КАГ) у него был выявлен стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Во время процедуры Грюнцинг провел через стенозированный участок баллонный катетер собственной конструкции, раздул его дважды до давления 6 атм, в результате чего произошло вдавление атеросклеротической бляшки в стенку сосуда, и он стал проходим для тока крови. Процедура прошла успешно, осложнившись лишь транзиторной блокадой правой ножки пучка Гиса. После процедуры пациент больше не ощущал приступов стенокардии. Через 10 лет при контрольной КАГ ПМЖА оставалась проходимой. Таким образом, всего через 10 лет после выполнения первой операции коронарного шунтирования (КШ) была изобретена новая малотравматичная катетерная технология, которая позволила эффективно избавлять многих пациентов с ИБС от стенокардии, а в ряде случаев снизить смертность и частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) без необходимости проведения КШ. В СССР первая процедура ТБКА была проведена во Всесоюзном центре хирургии И.Х. Рабкиным и А.М. Абуговым [55; 213].

Несмотря на первоначальный успех, у ТБКА оказались свои недостатки, главным из которых являлась окклюзия сосуда после его дилатации. Путем решения данной проблемы явилась разработка внутрисосудистых стентов. Свое название стенты получили благодаря английскому дантисту Charles Thomas Stent,

который в 19 веке предложил и использовал в своей практике пресс-формы для зубных протезов [151].

Безусловно. революционным прорывом в области интервенционной кардиологии стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата-одна из наиболее перспективных областей современной медицины. Широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило улучшить отдаленные результаты лечения. Как было отмечено отечественными и зарубежными авторами. главное достижение новой эндоваскулярной технологии - локальное воздействие лекарственных препаратов с антипролиферативными свойствами в месте имплантации стента. что позволяет снизить риск рестеноза до 3-5% [48; 238].

Известно. что в первом клиническом исследовании по изучению стента. покрытого сиролимусом. проводившемся в Роттердаме и Сан-Паулу. использовали два варианта стента: с быстрым высвобождением препарата и медленным. Через 4 месяца в обоих случаях при контрольной КАГ и внутрисосудистом ультразвуковом исследовании была выявлена лишь минимальная пролиферация интимы. В последующем. в клиническую практику была внедрена модель с замедленным высвобождением препарата. Таким образом. первым успешным стентом с лекарственным покрытием стал стент. в котором применялся неразрушающийся полимер. а в качестве лекарственного препарата использовался сиролимус (рапамицин) - вещество. встречающееся в природе как продукт жизнедеятельности актиномицет Streptomyces hydroscopius. относится по химической структуре к макролидам. Сиролимус обладает мощным антипролиферативным и иммуносупрессивным свойствами [56; 207; 246]. На сегодняшний день зарегистрированы уже несколько стентов с лекарственным покрытием [187; 238].

Так по данным мета - анализов. сравнивающих эффективность имплантации стентов с лекарственным покрытием и без него. общая смертность. сердечная смертность и частота нефатального ИМ в группах сравнения были сходными. однако. применение стентов с лекарственным покрытием

сопровождалось значительным снижением потребности в повторной реваскуляризации целевого сосуда [287].

В то же время, Kirtane и соавт. [229] при нескорректированном анализе результатов 34 исследований с участием 182901 пациентов выявили значительное снижение смертности и риска ИМ после имплантации стентов с лекарственным покрытием. После многофакторной корректировки преимущества имплантации стентов с лекарственным покрытием значительно уменьшались. Нельзя исключать, что они (по крайней мере, частично) могли быть связаны с сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапией. При мета-анализе результатов лечения у пациентов с неострыми формами ИБС не было отмечено уменьшения смертности на фоне чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) [37; 296].

На современном этапе развития интервенционной кардиологии большое внимание уделяется сравнению эффективности ЧКВ и ОМТ, чему посвящены несколько мета-анализов [37; 182; 219; 223; 225; 273; 296] и крупное рандомизированное клиническое исследование COURAGE [178]. Так, в большинстве мета-анализов было отмечено отсутствие преимуществ в отношении снижения смертности, развития нефатальных перипроцедурных ИМ и снижения повторных реваскуляризаций после ЧКВ. Однако, данные двух мета-анализов свидетельствуют о снижении смертности после ЧКВ по сравнению с проводимой ОМТ [223; 273]. По итогам проведенного исследования COURAGE с участием 314 больных пришли к заключению, что при стабильной ИБС первичная стратегия ЧКВ с последующей ОМТ не снижает риск смерти, ИМ или крупных нежелательных сердечных событий.

Рядом авторов отмечено, что в течение последних 10 лет имеет место отчетливая тенденция в предпочтении эндоваскулярных методов лечения тяжелых форм ИБС над оперативными методами, такими, как аотокоронарное и маммарокоронарное шунтирование [2; 14; 40; 75; 112; 208].

По данным Н.Г. Лукьянова (2008) [76] за последние 3-5 лет около 90 % всех коронарных ангиопаластик выполняемых в мире, сопровождаются

установкой интракоронарных стентов. Однако, С.П. Марченко (2006) [84] было отмечено, что по данным отдаленных результатов реваскуляризации миокарда стентирование показано только в 30-35% случаев, тогда как в некоторых центрах оно ввыполняется у 60-70% пациентов, в результате чего значительная часть нуждается в повторной реваскуляризации миокарда уже с помощью открытой операции.

На сегодняшний день ЧКВ имеет ряд преимуществ перед КШ: меньшая травматичность, смертность, отсутствие серьезного анестезиологического пособия, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности больного, хорошая переносимость процедуры пациентами и возможность повторных вмешательств [67; 151;181].

Одни авторы отмечают пожилой возраст, как один из факторов риска, который препятствует применению интервенционных технологий [169]. В то время, как по данным других авторов у лиц пожилого и старческого возраста отдается предпочтение ЧКВ вследствие возможности многократного его применения у данной категории лиц [67; 74; 269].

По мнению Бабунашвили с соавт. (2011) [5] «стратегия массового применения стентов» оправдана, несмотря на удорожание процедуры и лечения пациентов, поскольку, применяя такую стратегию, можно достичь улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения.

Согласно Национальным рекомендациям и Рекомендациям Европейского общества кардиологов на сегодняшний день КАГ является «золотым стандартом» в диагностике состояния коронарного русла [37; 92]. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации КА и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. При этом селективная коронарография в 90-95% случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла [58; 67].

Среди неинвазивных методик визуализации КА используется мультиспиральная компьютерная томография и магниторезонансная томография [153]. По данным проведенного мета - анализа мультиспиральная компьютерная томография показала высокую отрицательную предсказательную ценность [176; 274]. Однако. она не может быть методом оценки гемодинамической значимости коронарных стенозов [242; 243; 271]. Магниторезонансная томография является менее точным методом диагностики ИБС. чем мультиспиральная компьютерная томография [176].

Наиболее изученными методами визуализации являются эхокардиография (ЭХОКГ) и перфузионная сцинтиграфия [24]. Оба метода можно использовать в комбинации с фармакологическими пробами и пробами с физической нагрузкой (ФН). Методами визуализации являются также стресс-магниторезонансная томография. позитронно-эмиссионная томография и их сочетание. Отсутствие изменений. согласно результатам стресс-теста с визуализацией. ассоциируется с хорошим прогнозом. а документированная ишемия - с повышенным риском развития тяжелых сердечно - сосудистых событий. В то время как стресс - тесты с визуализацией по сравнению с пробой с ФН и контролем электрокардиограммы (ЭКГ) имеют большую диагностическую ценность. позволяют количественно оценить распространенность и локализацию ишемии. в том числе у пациентов с измененной ЭКГ в состоянии покоя или не способных выполнять ФН. что делает их более предпочтительными у больных. перенесших ЧКВ или КШ [161; 204]. При этом А.В. Тривоженко (2010) [146] было отмечено. что чреспищеводный доступ в стресс - ЭХОКГ позволяет выявить специфические и альтернативные признаки ишемии миокарда.

На современном этапе развития методов визуализации КА и необходимости быстрого принятия решений в пользу той или иной тактики ведения больного все большее значение приобретает измерение фракционного коронарного резерва. Этот метод может быть полезен и в том случае. если неинвазивный стресс - тест с визуализацией противопоказан. неинформативен или невозможен. Отмечено. что даже очень опытный интервенционный кардиолог не может точно оценить

значимость большинства стенозов на основании визуальной оценки или количественных измерений при КАГ [179; 295]. Отсрочка ЧКВ у пациентов с фракционным коронарным резервом >0,80 - безопасна. Таким образом, фракционный коронарный резерв позволяет оценить умеренные коронарные стенозы, когда информации об их гемодинамической значимости недостаточно [37; 257; 295].

В течение длительного времени ангиографическим показанием к проведению ЧКВ считали наличие дискретного однососудистого поражения на прямом участке КА, при отсутствии извитости, бифуркации, кальциноза стенок артерии в зоне стеноза. Однако, с накоплением опыта, развитием техники вмешательства, с появлением новых инструментов ЧКВ стали выполняться при протяженных стенозах, при многососудистых и бифуркационных поражениях, при наличии хронических окклюзий КА.

В последнее время все чаще выполняются ЧКВ при поражении ствола левой коронарной артерии (СЛКА) [36; 53]. Так, ряд проведенных исследований, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты стентирования и КШ СЛКА показали отсутствие различий, что обосновывает эффективность ЧКВ в данной ситуации [165; 186; 191; 226; 227; 235; 249; 280]. И.В. Захаровым и Г.А. Газаряном (2005) [45] отмечено, что своевременное ЧКВ «симптом-связанной» КА у больных нестабильной стенокардией (НС) с двух - и особенно трех сосудистым поражением, позволяет избежать КШ. Не смотря на это, ряд авторов считает, что КШ остается операцией выбора при многососудистом, распространенном и диффузном поражении КА с выраженным атерокальцинозом [39; 87; 141].

В настоящее время почти 2/3 ЧКВ выполняются у больных ИБС с распространенным атеросклеротическим поражением [193; 211]. Однако, в большинстве случаев после выполнения ЧКВ по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST больным с мультифокальным атеросклерозом требуется повторная коронарная реваскуляризурующая процедура в связи с множественным поражением КА [25].

Ряд авторов отмечает, что в настоящее время стенты с лекарственным покрытием применяют у большинства больных [152; 166; 214; 270]. Однако, существуют определенные показания к применению стентов с антипролиферативным покрытием: проксимальный отдел ПМЖА, КА малого диаметра, протяженное поражение, диабет [84; 110; 282].

Показано, что ограниченная доступность стентов с антипролиферативным покрытием, эффективных с точки зрения профилактики рестенозов, предполагает, что эти дорогостоящие стенты должны в первую очередь применяться у пациентов высокого риска. Эта концепция была подтверждена результатами недавно проведенного рандомизированного исследования BASKET (Basel Stent Kosten Effektivitats Trial), которое показало, что с экономической точки зрения и с точки зрения отдаленного прогноза применение стентов с лекарственным покрытием неоправданно у всех пациентов, а напротив имеет смысл у больных с повышенными ФР развития сердечно - сосудистых осложнений [224].

Известно, что в результате повреждения сосудистой стенки в ходе ЧКВ развивается острое локальное воспаление и раннее формирование тромба. Однако, имеются существенные различия в механизмах возникновения рестеноза после обычной ТБКА и после стентирования КА. Эластическая отдача (recoil), артериальное ремоделирование и неоинтимальная гиперплазия: пролиферация гладкомышечных клеток и синтез экстрацеллюлярного матрикса - основные компоненты повторного сужения просвета сосуда после ТБКА. В то время, как имплантация стента предотвращает «recoil» и артериальное ремоделирование, но не ингибирует интимальную гиперплазию. Морфологические исследования после имплантации стента показывают, что позднее уменьшение просвета в стентированном сегменте - результат неоинтимальной гиперплазии, которая является практически единственным механизмом формирования рестеноза после стентирования [85; 147; 220].

По данным литературы частота рестенозов различна и составляет 6,8 - 42% [78; 279]. Рядом авторов отмечено, что использование интракоронарных стентов

сократило количество рестенозов в КА по сравнению с ТБКА. что показано в исследованиях STRESS (Stent Restenosis Study) [202] и BENESTENT (Belgium - Netherlands Stent Study) [278]. Тем не менее. рестенозирование в стенте. в том числе с лекарственным покрытием. встречается от 10 до 40% случаев [ 139; 160; 234; 276]. В то время. как по данным М.В. Пурецкого с соавт. (2003) [122] частота рестеноза может достигать 60% при осложненных формах коронарных поражений и наличии сахарного диабета (СД).

Рядом авторов были проанализированы возможные ФР развития рестоза КА после стентирования. Так. возраст пациента. наличие у него АГ. СД. гиперлипидемии. НС. многососудистость. степень и обширность поражения наиболее часто были ассоциированы с увеличением риска развития рестеноза после ЧКВ [33; 221; 277; 301]. Однако. по данным Л.В. Кремневой (2005) [69], ассоциации между нарушениями в липидном спектре крови у больных хронической ИБС и рестенозами артерий не выявлено. Было отмечено. что основными факторами дополнительного риска рестеноза у женщин был возраст и избыточный вес. в то время как у мужчин только избыточный вес[22]. Mintz GS et al. (1996) [244] особое внимание уделяли длине поражения и минимальному диаметру просвета сосуда после имплантации.

На сегодняшний день проводятся исследования. направленные на выявление не только клинических предикторов рестеноза. но и генетических и биохимических возможных маркеров. Так. полиморфизм PlA 1/P1A 2 гена GP IIIa; аллель 1 гена IL-1ra; 5А/6А гена ММР-3; полиморфизм А1166С гена АТ1; полиморфизмы G1u298Asp; -786T>С гена eNOS; 677 C> T гена MTHFR; полиморфизм промотора гена HO - 1 могут быть использованы как генетические маркеры риска развития рестеноза в стенте [21; 160]. В одном из недавно проведенном исследовании IMPRESS (IntraMural infusion of low molecular weight heparin to Prevent REStenosis after Stent implantation) продемонстрировано. что высокий уровень С - реактивного белка (СРБ) через 72 часа после успешного коронарного стентирования является предиктором дополнительной активации

воспалительного процесса в самой бляшке, а также ответом на повреждение в процессе стентирования [263; 272; 300].

Известно, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются независимыми предикторами рестенозов после стентирования КА с использованием металлических стентов без лекарственного покрытия [32; 192; 222; 255]. Однако, проведенное исследование BARI - 2D, в котором использовались стенты с лекарственным покрытием, доказывает обоснованность данной методики у пациентов с СД [170].

На современном этапе развития ЧКВ, данный метод является малотравматичным способом восстановления коронарного кровотока, сопряженный с низким уровнем острых осложнений, которые составляют менее 1% [39; 61; 104]. По данным А.В. Араблинского (2006) [3] одним из наиболее грозных осложнений является подострый тромбоз стента, который чаще возникает между 5 и 6 сутками после стентирования КА, реже встречаются эмболизация дистальных отделов артерий, спазм дистальнее места имплантации стента в ответ на внедрение инородного тела в стенку сосуда, перфорация и разрыв стенки сосуда, возникающий в основном при стентировании кальцинированных бляшек, диссекция интимы при разрыве баллона во время имплантации стента или оптимизации его положения, либо на границе стента и сосуда при раздувании баллона под высоким давлением, окклюзия боковой ветви, возникающая в основном после стентирования бифуркационных стенозов, аневризма стенки сосуда в результате глубокой диссекции с распространением через медию на адвентициальный слой сосудистой стенки.

Ряд работ посвящены стратификации риска сердечнососудистых осложнений при кардиохирургических вмешательствах, в которых рассматриваются широко используемые различные индексы и стандартизованные оценочные шкалы, основанные на клинических критериях [91; 205; 239; 253; 264; 297; 299].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2010) [37] шкала EuroSCORE предназначена для оценки хирургической смертности и

нежелательных сердечно-сосудистых событий в исследованиях после ЧКВ и КШ. Таким образом, она может быть использована для оценки риска вмешательства независимо от метода реваскуляризации, но не для определения оптимальной тактики лечения [218; 231]. Достоверность данной шкалы подтверждена данными исследования, в котором участвовали 19 030 пациентов из разных стран Европы. Было изучено влияние на смертность 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов, в результате наиболее значимыми ФР, вносящими существенный вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений, являлись АГ (43,6%), дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (31,4%) и СД (16,7%) [80; 267].

Несмотря на широкое применение данной шкалы в кардиохирургии, рядом авторов было отмечено, что в последнее время накапливаются данные о недооценке или переоценке летальности у больных, поэтому использование системы EuroSCORE становится дискуссионным [159; 305]. Так, в обзорной статье S. Siregar и al. (2012) [284], обобщив данные 67 исследований по определению прогностической точности показателя EuroSCORE, пришел к выводу, что оценка риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности на основе этой шкалы не может применяться ни для отбора пациентов на кардиохирургическую операцию, ни для сравнения результатов между клиниками [127; 184].

Однако, данная шкала представляла для нас интерес, в связи с тем, что учитывает сопутствующие заболевания больных: СД, хроническую почечную недостаточность, рестриктивные и обструктивные заболевания легких, энцефалопатию и перенесенный инсульт, что увеличивыет переоперационный риск [133; 156]. При этом рядом авторов отмечено, что у пациентов с ИБС хроническая болезнь почек встречается в 52%, АГ - в 67%, ожирение - в 45%, СД - в 38%, а хроническая обструктивная болезнь легких - в 62% случаев [9; 100; 154; 174; 196].

По данным А.Л. Верткина и Н.О. Ховасовой (2013) [19], проведенный ретроспективный анализ 3500 протоколов аутопсий больных, проходивших лечение в отделениях терапевтического профиля в многопрофильном стационаре

в 2005-2007 гг., показал наличие коморбидной патологии у 78,6% пациентов, при этом обращает на себя внимание, что распространенность у женщин коморбидной патологии несколько чаще, по сравнению с мужчинами, - 82% и 72% случаев соответственно.

Вполне очевидно, что в формировании полиморбидности можно выделить несколько периодов. Так, в молодом возрасте есть ФР, которые еще не приводят к полиорганному поражению, с 45 до 60 лет эти ФР суммируются, появляются новые, начинает оказывать влияние биологический возраст и развиваются органные поражения - это период формирования полиморбидности. С 60 до 75 - 85 лет - период клинической прогрессии [19; 20; 72; 247]. При этом, в пожилом возрасте органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний с развитием в дальнейшем полиорганных нарушений, что может ухудшать результаты реваскуляризации миокарда [61; 114; 204].

На сегодняшний день адекватное восстановление коронарного кровотока в зонах ишимизированного миокарда является основным патогенетическим методом лечения, позволяющим эффективно улучшить качество жизни (КЖ) пациента и отдаленный прогноз заболевания [85].

В современный период уделяется внимание не только клинической характеристике состояния больных, основанной на оценке симптомов заболевания, функциональных показателей, характера течения, общего состояния, а также оценке КЖ - показателю восприятия больным состояния своего здоровья, включая физический, психологический компонент, а также отдельные составляющие (домены) восприятия уровня здоровья [97; 149].

По мнению А.А. Новика (1999г.) [98] понятие «КЖ, связанное со здоровьем», являясь одним из ключевых понятий современной медицины, дает глубокий и обобщенный анализ физических, психологических, эмоциональных и социальных проблем больного человека. Некоторые авторы понимают КЖ, связанное со здоровьем, как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого

[68; 70; 116]. В то время. как Всемирная организация здравоохранения характеризует КЖ. связанное со здоровьем. как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей. в которой проживает индивид. и в соотношении с его целями. ожиданиями. стандартами и воззрениями» [290].

По данным ряда авторов. КЖ больных ИБС в несколько раз ниже. чем у здоровых. Это обусловлено как тяжестью патологического процесса. так и выраженностью эмоционально-личностных нарушений. которые определяются почти у половины таких больных [29; 163.].

Многими исследователями для оценки послеоперационного КЖ используются универсальные опросники. Они позволяют оценить динамику показателей КЖ и учитывают возможность влияния на самочувствие различных фоновых или сопутствующих заболеваний. Одним из таких опросников является МОS SF-36 [90; 113; 306].

Кроме того. О.В. Сергеевой с соавт. (2010) [132] был применен опросник SF-36 для оценки проводимой реабилитации у больных после хирургической реваскуляризациии миокарда. И.Л. Кром (2010) [70] было отмечено. что есть существенная зависимость КЖ от способности больного к самообслуживанию и трудовой деятельности. что позволяет объективизировать процесс установления инвалидности.

По данным Е.В. Шляхто с соавт. (2007) [158] все пациенты. подвергшиеся реваскуляризации миокарда. должны соблюдать рекомендации по коррекции ФР. получать аспирин. в-адреноблокаторы (БАБ). гиполипидемическую терапию. а при высоком риске - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При этом медикаментозную терапию нужно начинать во время госпитализации. когда пациент хорошо мотивирован. Рекомендации по модификации ФР и образа жизни должны быть индивидуализированы [109; 256; 294].

Однако. согласно Российскому согласительному документу по реваскуляризации миокарда (2011 ) [114] ИАПФ следует назначать всем

пациентам без противопоказаний, особенно для длительного приема больным с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 40 % и пациентам с АГ, СД или хронической болезнью почек, если нет противопоказаний. При непереносимости-блокаторы рецепторов ангиотензина. Что касается применения БАБ, то они показаны всем пациентам после ИМ, или острого коронарного синдрома, или с дисфункцией ЛЖ, если нет противопоказаний. По данным С.Ю. Марцевича (2008) [83] назначение БАБ больным ИБС, перенесшим ИМ, способствует снижению смертности и вероятности повторного ИМ на 30%. Особенно эффективным оказалось применение БАБ у больных перенесших передний ИМ, больных с сопутствующим СД, желудочковыми нарушениями ритма и остаточной ишемией миокарда [37; 138].

При этом общепризнанными критериями эффективности проводимой фармакотерапии у данной категории больных в клинической практике следует считать полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I ФК) и минимальные побочные явления [92].

Существует мнение, что поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим поражением, то гиполипидемическую терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению, в многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более, чем на 10%. Высокие дозы липидоснижающих препаратов показаны всем больным, несмотря на уровень липидов, если нет противопоказаний. В качестве гиполипидемической терапии могут быть использованы: статины, смолы, фибраты, никотиновая кислота [37; 58].

Особое место после реваскуляризации КА уделяется антиагрегантной терапии. О высокой эффективности двойной антиагрегантной терапии (по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой (АСК) у пациентов,

которым выполнено ТБКА и стентирование по поводу острого коронарного синдрома, свидетельствуют результаты метаанализа 8 рандомизированных исследований, опубликованных до 2006 года [34; 180].

Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда (2010) [37] и Российскому согласительному документу по реваскуляризации миокарда (2011) [114] двойная антитромбоцитарная терапия включает АСК по 150 - 300 мг перорально или по 250 - 500 мг внутривенно болюсно с последующим ежедневным пероральным приемом по 75 - 100 мг и 300 (600) мг нагрузочной дозы Клопидогрела с последующим приемом по 75 мг ежедневно для всех пациентов. Также, всем пациентам, которым планируют ЧКВ, должен быть назначен Клопидогрел до проведения процедуры независимо от того, планируется имплантация стента или нет. Для обеспечения полной антитромбоцитарной активности Клопидогрел назначают в нагрузочной дозе по 300 мг, как минимум, за 6 ч до процедуры. Если это невозможно, назначают нагрузочную дозу по 600 мг, как минимум, за 2 ч до ЧКВ. Если результаты ангиографии отрицательны и интервенционные процедуры не проводят, Клопидогрел можно отменить. В то время как пациентам с высоким риском тромбозов (наличие у больных СД, повторных ИМ, тромбозов стентов) рекомендуют дозу Клопидогрела 150 мг после ЧКВ. Ингибиторы гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов тромбоцитов следует использовать только в исключительных ситуациях (тромб, медленный кровоток, закрытие сосуда, очень сложное поражение). Последние исследования не показали преимуществ ингибиторов гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов перед нагрузочной дозой Клопидогрела в дозе 600 мг [200].

Рядом авторов было отмечено, что длительность антитромбоцитарной терапии при стабильной стенокардии должна составлять 1 месяц после имплантации металлического непокрытого стента [184; 190], в то время, как после имплантации покрытого стента не менее 6-12 месяцев [235; 239]. Согласно Российскому согласительному документу по реваскуляризации миокарда (2011) [114] в течение 1 года у всех пациентов после острого коронарного синдрома

независимо от стратегии реваскуляризации необходимо проводить антитромбоцитарную терапию. Однако. Л.М. Житниковой (2012) [41] было отмечено. что после ЧКВ больные должны получать 75-325 мг АСК в течение 1 месяца после имплантации простого металлического стента; в течение 3 месяцев - после имплантации стента. покрытого сиролимусом. и 6 месяцев - после имплантации стента. покрытого паклитакселом. В последующем поддерживающая доза АСК составляет 75-162 мг.

Согласно Национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике (2011) [93] после имплантации стентов с лекарственным покрытием двойная антиагрегантная терапия может продолжаться более 1 года. Однако. оптимальная продолжительность такой терапии после истечения 1 года не изучена. Решение должно приниматься на основании индивидуального соотношения риск/польза для пациента.

Некоторые исследователи подчеркивают. что длительное (в течение 12 месяцев) применение Клопидогрела после ЧКВ ассоциировалось с меньшей частотой возникновения комбинированной конечной точки (смерть от сердечно­сосудистых заболеваний + ИМ + любая реваскуляризация). а также со снижением относительного риска смерти и ИМ на 25% [34; 242].

На сегодняшний день ИБС является одной из основных медико-социальных проблем [13; 15; 119; 241]. Ежегодно в среднем более 500 тысяч человек впервые признаются инвалидами вследствие болезней системы кровообращения [31; 44]. Так, в структуре первичной инвалидности инвалиды вследствие болезней системы кровообращения занимают первое ранговое место. составляя 54.7% в 2005 г. и 44.6% в 2008 г. [111; 254; 304].

По результатам исследования Л.П. Гришиной и Н.Н. Соловьевой (2013) [31] среди причин первичной инвалидности у лиц молодого возраста на период с 2007 по 2011 года превалируют болезни системы кровообращения. однако их число снижается. Так. в 2007 г. они составили 14.2%. в 2008-2010 гг. удельный вес составил 13.8-13.2%. а в 2011 г.-13%. При этом в классе болезней системы кровообращения большая доля инвалидов вследствие ИБС. однако их число

также снижается: 2007-2010 гг. удельный вес составлял 4,5-4%, а в 2011 г.-3,9%. Удельный вес болезней системы кровообращения при анализе структуры повторной инвалидности также имеет тенденцию к снижению: в 2007 г. -9,9%; 2009 г. и 2011 г.-9,2%.

По данным проведенного анализа динамики заболеваемости с временной утратой трудоспособности в Российской Федерации в 2007-2011 гг. болезни системы кровообращения занимают третье место. При этом заболеваемость у мужчин в данный промежуток времени выросла на 23,43%, а у женщин снизилась на 8,65% [15; 73].

В то же время некоторые авторы считают инвалидность по классу болезней системы кровообращения геронтологической проблемой [10; 31; 265]. Однако, по данным К.М. Петросяна (2014) [111] обращает на себя внимание превалирование лиц среднего возраста в структуре первичной инвалидности в период с 2009 г. по 2011г., так лица молодого возраста составили 4,4%, среднего возраста-52,1% и пожилого возраста 43,5%. В то время, как доля пожилых лиц в структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения на 2012 г. в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области по данным З.Д. Фидаровой (2013) [148] составляет 89,23%. В связи с высокой распространенностью хирургических и эндоваскулярных методов лечения больных ИБС среди лиц трудоспособного возраста, актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается [120;162].

Имеются данные, что на сегодняшний день все чаще регистрируются случаи необоснованного направления больных ИБС после реваскуляризации КА в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), формируя при этом определенную экономическую проблему [47; 215].

Вероятно, одной из причин необоснованных направлений больных на МСЭ является недостаточный уровень знаний врачами лечебно-профилактических учреждений критериев признания гражданина инвалидом [26].

Однако, для врачей лечебно-профилактической сети необходимо четкое понимание того, что не все больные ИБС после стентирования КА являются

инвалидами. Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке признания лица инвалидом» условиями признания гражданина инвалидом являются: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности, то есть полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью; 3) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию [106]. Необходимо отметить, что только наличие всех трех перечисленных пунктов служит основанием для признания лица инвалидом [118; 140].

Согласно К.И. Прощаеву и А.Н. Ильницкому (2002) [117] заболевания системы кровообращения прежде всего значимо влияют на когнитивную функцию (сосудистые энцефалопатии), функцию передвижения (поражение сердца и сосудистого русла периферических мышц), а также реактивность (генерализованные нейрогуморальные расстройства).

На сегодняшний день врачи лечебно-профилактических учреждений, при направлении больных в бюро МСЭ, должны определять уровень реабилитационного потенциала пациентов, который необходим для оценки потребности больных в реабилитационных мероприятиях и их эффективности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77 [140]. По мнению ряда авторов для объективной оценки уровня реабилитационного потенциала у инвалидов целесообразно использовать клинико-функциональные показатели, определяющие высокий, средний или низкий реабилитационный потенциал [6; 42; 105; 194].

На современном этапе развития МСЭ оценка реабилитационного потенциала играет первостепенную роль в формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида [64; 71]. Согласно Федеральному закону от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов» ИПР -

разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями МСЭ, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности [54; 115]. Однако, в доступной нам литературе не встретилось работ, посвященных анализу эффективности выполнения ИПР у больных ИБС после стентирования КА.

Рядом авторов отмечено, что несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, часть больных в 2/3 случаев не возвращаются к профессиональной деятельности [81; 141 ]. При этом процент возвращения больных к трудовой деятельности в разных странах может варьировать в результате таких факторов как экономическая ситуация в стране, различия в системах страхования пациентов, а также условий на рынке труда [88; 138; 167; 206; 254].

По мнению Е. В. Морозовой (2010) [89] одной из возможных причин является стереотип «инвалид - это не работник, а источник проблем и многократных затрат государства и работодателя». При возврате инвалида к трудовой деятельности состояние здоровья и инвалидность не должны находиться в рамках категории «деловые качества работника», так как интеллектуальные способности человека, приобретенные профессиональные навыки находятся вне сферы функциональных соматических расстройств систем организма).

По данным отечественных и зарубежных авторов значительной проблемой является трудовая реабилитация пациентов старше 60 лет [11; 121; 135; 198]. В то время, как приобщение пожилых людей к трудовой деятельности дает возможность удовлетворять материальные, культурные и социальные

потребности за счет приобретения благ и услуг. что способствует формированию сознания полноценности жизни и устранению психологического барьера между пожилыми пациентами и лицами среднего и молодого возраста. При этом, возможность самореализации в труде служит необходимым условием продления активной жизни и здорового старения [43; 52; 189; 283].

В последние годы более пристальное внимание уделяется мерам социально­психологической поддержки инвалидов [64; 101; 173]. Это становится возможно, благодаря комплексной реабилитации за счет направленных на адаптацию медицинских. социально-психологических и социально-средовых мер с учетом индивидуального состояния больного и социальной ситуации. в которой он находится для восстановления нарушенных связей индивидуума и социума. удовлетворения потребности в социальном развитии личности и интеграции инвалидов в общество [89; 96; 233; 261].

По мнению Т.Ю. Никифоровой и А.В. Гулина (2012) [95] только при проведении социокультурной реабилитации инвалид получает всестороннее развитие. особенно личностных качеств. что тем самым обусловливает его социальную защищенность и максимальную интеграцию в общество. Зарубежными авторами подчеркивается не только необходимость в социо - психологической реабилитации у больных ИБС. но также и подчеркиваются необходимость к разным подходам в данном виде реабилитации у мужчин и женщин [172; 175; 197].

В литературе имеются единичные работы. изучающие вопросы МСЭ при ИБС после стентирования КА. Так. З.Д. Фидарова (2013) [148] при обследовании 365 больных ИБС после стентирования и хирургической реваскуляризации миокарда выявила. что у пожилых больных ИБС хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным реабилитационным методом и позволяет уменьшить уровень инвалидности. Тем не менее. остается нерешенным вопрос об оценке ограничений жизнедеятельности (ОЖД) и особенностях реабилитационных мер пациентов после стентирования КА у лиц трудоспособного и нетрудоспособного возраста.

В настоящее время отсутствуют научно-обоснованные современные критерии оценки реабилитационного потенциала, нарушений структуры и функции организма, ОЖД и социальной недостаточности больных ИБС после стентирования КА [51].

Рядом авторов отмечено, что алгоритм определения категорий ОЖД, используемый в практике бюро МСЭ во многом является субъективным [103; 288]. В последние годы предпринимаются попытки оценки ОЖД с позиций положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), разработанной ВОЗ в 2001г. [17; 50; 52; 136; 262; 301].

Зарубежными авторами показан опыт использования МКФ в качестве опросника для оценки самообслуживания, передвижения, ролевого функционирования в быту, а также для определения эффективности проводимого медикаментозного лечения [201; 245]. Данная классификация предполагает изучение различных аспектов здоровья индивида в едином контексте, что позволяет обеспечить индивидуальный подход к определению потребностей пациента в социальной защите, реабилитации, а также позволяет «расширить взгляд» на состояние здоровья больных. При этом всеобъемлющей целью МКФ является обеспечение унифицированным стандартным языком и определение рамок для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [86; 210; 259; 260; 303].

Однако, в настоящее время имеет место несоответствие между теоретическим обоснованием современной концепции инвалидности на основе МКФ и отсутствием практического опыта ее применения в России. В то время как в зарубежных странах уже есть опыт применения МКФ не только для оценки профиля здоровья пациентов, но и для оценки необходимых мер реабилитации [275; 288].

В доступной нам литературе не встретилось работ, изучавших профиль функционирования больных ИБС после стентирования КА, также нами были предприняты попытки оценки ОЖД, причин инвалидизации и эффективности

реабилитации у данной категории больных, что определяло актуальность данного исследования [99, 130].