<<
>>

2.2. Методы исследования

Отбор пациентов, освидетельствованных в 5 бюро МСЭ г. Санкт- Петербурга, проводился методом сплошной выборки. У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, формы 088/у (направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно­профилактическую помощь), акты освидетельствования в бюро МСЭ, ИПР инвалидов.

Практический материал был сведен в разработанную нами анкету.

Общеклиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, а также физикальное обследование. При изучении анамнеза особое внимание уделялось социально-бытовому статусу исследуемых, характеру выполняемой работы и производственной характеристике обследуемых (согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критериям и классификациям условий труда», утвержденным Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г.), длительности ИБС, показаниям для проведения стентирования КА.

При объективном осмотре оценивали антропометрические данные, включающие в себя измерение роста и массы тела, индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле Кетле: масса тела/ростЛ2 (кг/мл2). В стандартных условиях измеряли артериальное давление (АД) на обеих руках. Степень АГ устанавливали согласно критериям рекомендаций по лечению АГ ESH/ESC 2013. ФК тяжести стенокардии напряжения оценивали согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Стадию хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали в соответствии с классификаций Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), ФК определяли согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA, 1973). Градация степени тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости проводилось согласно классификации, приведенной в справочнике по МСЭ и реабилитации под ред. М. В.

Коробова и В. Г. Помникова (2010). Степень ожирение определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных ИБС в совокупности со значимыми клиническими симптомами сопутствующих заболеваний при прохождении освидетельствования в бюро МСЭ [140].

Клинический анализ крови выполнялся методом гемоцитометрии.

Количественное определение глюкозы плазмы натощак, показателей липидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ)), креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Random Access А-25 компании BioSystems (Испания) стандартными наборами фирмы Roche в лаборатории ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46». Коэффициент атерогенности определяли как соотношение (общий холестерин - ЛПВП)/ЛПВП. Для определения отклонений в биохимическом анализе крови в таблице 2.2 приведены показатели нормы.

Общий анализ мочи выполняли на автоматическом анализаторе мочи Combi-Scan 500 компании Analyticon (Германия) в лаборатории ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46».

Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Определяли наличие ишемических изменений. наличие рубцовых изменений. гипертрофии камер сердца. систолическую и диастолическую перегрузку. нарушения реполяризации. а также нарушения сердечного ритма и проводимости. Оценивали ЭКГ в динамике на фоне проводимой терапии.

Таблица 2.2

Нормальные значения показателей биохимического анализа крови

Показатель Норма
Общий холестерин. ммоль/л до 5,2
Л11ВП. ммоль/л 1,03-1,55
Л11НП. ммоль/л 2,6-3,3
ЛПОНП.
ммоль/л
0,34-0,52
ТГ. ммоль/л
- муж. 0,68-1,88
- жен. 0,46-1,66
Коэффициент атерогенности до 4
Глюкоза натощак. ммоль/л 3,89-5,89
Протромбиновый индекс. % 85-114
Креатинин. мкмоль/л 0,08-0,11
АЛТ. мккт/л до 0.77
АСТ. мккт/л до 0.67
Фибриноген г/л 2-4

ЭХОКГ проводилось на аппарате «SonoAce 8000» (Medison. Корея) по стандартной методике с оценкой фракции выброса (ФВ). конечного систолического. конечного диастолического размеров полостей сердца. с определением зон а- и гипокинезии. типа дистолической дисфункции.

Для определения отклонений при ЭХОКГ в таблице 2.3 приведены показатели нормы.

Таблица 2.3

Нормальные показатели эхокардиографического исследования

Показатель Но] рма
Мужчины Женщины
Конечный диастолический диаметр ЛЖ, мм 37-55
Конечный систолический диаметр ЛЖ, мм 26-37
Толщина задней стенки ЛЖ, мм 9-11
Толщина межжелудочковой перегородки, мм 9-10
Левое предсердие, мм 30-40 27-38
Поперечный серединный размер правого желудочка, мм 27-33
Правое предсердие, мм 29-45
Фракция выброса, % по Симпсону 50-55
Давление в легочной артерии, мм.
рт. ст.
21-30

Систолическую ХСН, проявляющуюся уменьшением максимальной скорости укорочения миокардиальных волокон во время их возбуждения, уменьшением ФВ ЛЖ, оценивали по ЭХОКГ Снижение ФВ до 45 - 50% расценивалась как незначительное, 35 - 45% - умеренное, 25 - 35%-выраженное, менее 25% - резко выраженное [44]. Нарушения сердечного ритма и проводимости, характер изменений профиля АД в течение суток, а также толерантность к ФН оценивали методом суточного мониторирования. Мониторирование АД и ЭКГ в течение 24 часов проводилось на системе «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт- Петербург). Регистрировали три модифицированных отведения ЭКГ: V5, V3, V1. АД измеряли каждые 30 мин днем и ночью. Анализировали данные с помощью программы, поставляемой монитором.

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась на диагностической системе «CardioSoft» версия 6.0 GE Medical Systems (Германия). Методика ВЭМ - ступенчатая, непрерывно возрастающая проба со скоростью вращения педалей 60 оборотов в минуту в вертикальном положении пациента. Проба состояла из 3 этапов: 1 -й этап - претест, синхронная непрерывная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении лежа и в положении стоя. 2-й этап - пациент выполнял нагрузку на велоэргометре. Начальная ступень - 25 Вт,

длительность каждой ступени 3 минуты, с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты, 3-й этап - восстановительный период - после нагрузки пациент укладывался на кушетку, и в течение 5-7 минут регистрировалась ЭКГ. Фрагменты ЭКГ для отчета регистрировались в претесте (в положении лежа, стоя), на 2-й минуте каждой ступени, на 1-й, 3-й, 5-й минутах восстановительного периода. АД измерялось в претесте (в положении лежа), на 2­й минуте каждой ступени, на 1-й, 3-й и 5-й минутах восстановительного периода.

По данным ВЭМ определяли толерантность к ФН и соответствующий класс стенокардии напряжения в сответствии с рекомендациями ВНОК (2009) по диагностике и лечению стабильной стенокардии (таблица 2.4).

Таблица 2.4

Характеристика функционального класса стенокардии по результатам пробы с физической нагрузкой

Показатель ФК стенокардии
I II III IV
Мощность последней

ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)

>125 75-100 50 25
Толерантность к ФН высокая средняя низкая очень низкая

Для оценки размеров сердца и сосудистого пучка, а также изменений в легких и микроциркуляторного русла выполнялась рентгенография органов грудной клетки.

Всем больным основной группы была проведена КАГ. Показаниями к проведению КАГ являлись: в случае острого коронарного синдрома - при рецидивирующем болевом синдроме рефрактерном к адекватной терапии; ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения; присоединение приступов стенокардии покоя; отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии; объективные признаки ишемии миокарда; преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным

суточного мониторирования ЭКГ; положительная проба с ФН; приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ). Результат КАГ оценивали врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и кардиохирург для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

Для оценки состояния коронарного русла использовали представленную классификацию (Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1974):1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: левый; правый, сбалансированный; 2. Локализация поражения: СЛКА, ПМЖВ, огибающая ветвь (ОА), диагональная ветвь, правая КА (ПКА), краевая ветвь ПКА; 3. Степень сужения просвета артерии: 0-без сужения просвета, I-умеренное (до 50%), II-выраженное (до 75%), III-резкое (более 75%), IV-окклюзия.

Критерием значимого стеноза было сужение просвета основной артерии ≥70% и главного СЛКА ≥50%.

Состояние сосудов глазного дна пациенты оценивалось окулистом, неврологический статус - неврологом.

Для подсчета коморбидности применялись индекс коморбидности Чарльсона и показатель коморбидности (абсолютное число заболеваний у одного пациента), показатели транссистемной и транснозологической коморбидности.

Оценка КЖ больных проводилась с помощью опросника MOS SF-36. В опроснике сгруппированы 36 вопросов в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллов, где 100 баллов представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» [90; 113]. Трактовка полученных данных проводилась согласно рекомендациям, опубликованным компанией «Эвиденс - клинико­фармакологические исследования». Подсчет общих показателей «физический

компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» проводился с помощью «NBS Calculator» (http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml).

Градация показателя уровня жизни для разных доменов КЖ нами оценивалась по следующим интервалам баллов: низкий показатель КЖ - 0-20 баллов; пониженный показатель КЖ - 21-40 баллов; средний показатель КЖ - 41­60 баллов; повышенный показатель КЖ - 61-80 баллов; высокий показатель КЖ - 81-100 баллов.

Для определения риска осложнений реваскуляризации у больных основной и контрольной групп была использована шкала EuroSCORE, в которой оценивали 17 клинических показателей. Анализ данных основывался на следующих факторах, повышающих смертность при кардиохирургических вмешательствах: возраст, женский пол, повышенный уровень сывороточного креатинина, поражения экстракардиальных артерий, хронические заболевания легких, серьезные неврологические нарушения, предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, перенесенный ИМ, дисфункция ЛЖ, ХСН, легочная гипертензия, активный эндокардит, НС, неотложная операция, критическое состояние больного перед операцией, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, операция на грудном отделе аорты. Обработка результатов проводилась с помощью калькулятора EuroSCORE, представленного на сайте http: //www.moik.ru/ru/idx=609.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, и оценка ограничений категорий жизнедеятельности проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года № 1013 н Закон «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико - социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико - социальной экспертизы».

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяли четыре степени их выраженности:1 степень - незначительные нарушения; 2 степень - умеренные

нарушения; 3 степень - выраженные нарушения; 4 степень - значительно выраженные нарушения.

При установлении основных нарушенных категорий жизнедеятельности больных и степени их выраженности применяли следующие определения ОЖД [65; 131].

Способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности. выполнять повседневную бытовую деятельность. в том числе навыки личной гигиены: 1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени. дробности его выполнения. сокращении объема. с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к самообслуживанию. нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц.

Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве. сохранять равновесие тела при передвижении. в покое и перемене положения тела. пользоваться общественным транспортом: 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени. дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки. оценке ситуации. способность к определению времени и места нахождения: 1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических

средств; 2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц.

Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации: 1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; 2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально­этических норм: 1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции; 2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц; 3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц.

Способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми): 1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических

средств и технологий; 2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 3 степень - неспособность к обучению;

Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы: 1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации; 2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц; 3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

Были изучены следующие статистические показатели реабилитации: показатель полной реабилитации (число лиц, не признанных при переосвидетельствовании инвалидами / общее число переосвидетельствованных инвалидовЛ100%), показатель частичной реабилитации (число инвалидов, переведенных в III группу инвалидности из числа переосвидетельствованных инвалидов I и II группы + число инвалидов, переведенных во II группу из числа переосвидетельствованных инвалидов I группы / общее число переосвидетельствованных инвалидов I и II группЛ100%), показатель суммарной реабилитации (число лиц, признанных инвалидами II и III групп, из числа переосвидетельствованных инвалидов I группы + число лиц, признанных инвалидами III группы, из числа инвалидов II группы + число лиц, непризнанных инвалидами из общего числа переосвидетельствованных инвалидов / общее число переосвидетельствованных инвалидовЛ100%).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий МКФ [86]. Данная классификация построена на основе следующих важных принципов: универсальность. утилитарность. нейтральность. достоверность. валидность. сопоставимость. акцент на позитивных аспектах. взаимодействие с факторами окружающей среды. интерактивность. В соответствии с этими принципами данная классификация может быть применима ко всем людям. независимо от состояния здоровья или возраста. Показатели здоровья и показатели. связанные со здоровьем. при любом изменении здоровья. могут быть описаны с помощью МКФ [50].

МКФ не классифицирует людей. а дает описание ситуаций. исходя из функционирования и его ограничений у человека. и служит каркасом для систематизации этой информации. Взаимодействие характеристик здоровья и контекстовых факторов. которые приводят к ограничениям жизнедеятельности. Она выстраивает информацию во взаимосвязанном и легко понятном виде.

При составлении профиля больных с помощью МКФ нами были использованы следующие определения: функции организма - это

физиологические функции систем организма (включая психические функции); структуры организма - это анатомические части организма. такие как органы. конечности и их компоненты; нарушения - это проблемы. возникающие в функциях или структурах. такие как существенное отклонение или утрата; домен - набор взаимосвязанных физиологических функций. анатомических структур. действий. задач или областей жизни. Домен является основным элементом. формирующим разделы и блоки классификации. определяя второй уровень классификации составляющих МКФ [86; 130].

МКФ использует буквенно-цифровую систему. в которой буквы b. s. d. е - используются для обозначения функций (b) и структур (s) организма. активности и участия (d) и факторов окружающей среды (е). За этими буквами следует числовой код.

К соответствующему домену классификации подбирается вариант количественной оценки: 0 нет проблем (0-4%); 1 легкие проблемы (5-24%); 2 умеренные проблемы (25-49%); 3 тяжелые проблемы (50-95%); 4 абсолютные проблемы (96-100%).

Изучались наиболее значимые, по-нашему мнению, домены, характеризующие структурно-функциональные нарушения органов и систем пациентов с ИБС, перенесших стентирование КА.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере IBM PC/AT методами параметрического анализа с использованием пакета программ Excel и Statistica ver. 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности Стьюдента (t), критерий U Манна-Уитни, коэффициент корреляции (r) [66]. Различия считали достоверными при р

<< | >>
Источник: НУРГАЗИЗОВА Альбина Камильевна. КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ВОПРОСЫ МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 2.2. Методы исследования:

  1. 2.3. Методы исследования
  2. Методы исследования
  3. 2.2. Методы исследования.
  4. Методы исследования
  5. Методы исследования
  6. Методы исследования
  7. Методы исследования
  8. Методы исследования
  9. Методы исследования
  10. Общеклинические методы исследования