<<
>>

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Клинический пример №1

Пациент Д., 56 лет поступил в 20 кардиологическое отделение ГКБ 15 29.11.11 г. с жалобами на одышку, давящие боли за грудиной при ходьбе до 200 м без иррадиации, купирующиеся в покое и при приеме изокет-спрея под язык.

Из анамнеза известно, что с 2006 г. больной страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 200/100 мм. рт. ст. Приемлемое по самочувствию АД - 130/80 мм. рт. ст. 06.07. 20011 г. перенес нижний Q-ОИМ. В последующем беспокоили приступы болей за грудиной давящего характера, купирующиеся в покое и при приеме нитратов. Обращался в поликлинику по месту жительства, однако несмотря на постоянную терапию ингибитором АПФ, в-блокатором, антиагрегантом и нитратом по требованию, улучшения пациент не отмечал. В связи с этим

пациент был направлен в ГКБ 15 планово для проведения коронароангиографии (КАГ) и решения о дальнейшей тактике лечения.

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Аллергоанамнез без особенностей. Профессиональный анамнез: работает слесарем, инвалид II группы по ССЗ.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение на момент осмотра не вынужденное, однако ночью принимает возвышенное положение в связи с одышкой. Гиперстенического телосложения. ИМТ 28,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система - без видимых деформаций. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 18 в мин. Перкуторно - легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Патологическая пульсация - нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево: левая + 1 см от левой средне-ключичной линии в 5 м/р. АД -115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблен I тон в V точке аускультации, шумов нет. ЧСС 80 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Оценка по ШОКС - 4 балла. Дистанция, пройденная в ТШХ - 415 м.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный с ЧСС 80 в мин. Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ - патологический Q II, III, avF.

Диагноз клинический:

Основное заболевание^ ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО - 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН II ФК по NYHA.

Сопутствующие заболевания:_Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ремиссия.

Данные обследования:

Общеклинический анализ крови: HCT 0,46 , PLT 264*10(9)/л

Развернутая коагулограмма: фибриноген 4,47 г/л, АЧТВ 24,9 с, ПТИ 105%, АТ III - 86,9%, плазминоген 95,2%, ПТВ 10,5 с, ТВ 21,3 с, спонтанная агрегация тромбоцитов - 1,02 ед., индуцированная 0,5 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов - 0,95 ед, индуцированная 5,0 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов - 0,95 %

ЭХО-КГ 08.12.11.: левое предсердие (ЛП) 3,86 см, Увеличение полости ЛЖ - конечно-диастолический размер (КДР) 6,57 см, конечно-систолический размер (КСР) 4,98 см, правое предсердие (ПП) 3,9 см, правый желудочек (ПЖ) 2,6 см, межжелудочковая перегородка (МЖП) 1,27 см, задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ) 1,2 см, ФВ 38%. ДДЛЖ 1 типа.. Небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез до акинеза задней стенки ЛЖ. Гипокинез апикальной части передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 4,3 см.

ХМ ЭКГ 30.11.11.: за время мониторирования зарегистрирован синусовый ритм со ср. ЧСС 67 в мин. (50-91). Редкие наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) - 31, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) - 41, по типу бигеминии - 20 эпизодов. Пауз нет. Достоверной ишемической динамики нет. Данные ВСР указаны на рис.1

КАГ 09.12.11.: правый тип ККО.

Ствол ЛКА - неровность контуров. ПМЖВ - диффузно изменена на всем протяжении. Стеноз в проксимальном сегменте около 70%. Стеноз в среднем сегменте 60-70 %. ОВ - диффузно изменена на всем протяжении. Стеноз в среднем сегменте около 75%. ПКА: диффузно изменена на всем протяжении. Стеноз в проксимальном сегменте около 80%. Стенозы в дистальном сегменте около 75%. Стеноз ЗМЖВ 2 около 75%.

Проведена терапия: нитраты по требованию, ингибитор АПФ, β- блокатор, антиагрегантная терапия, мочегонные, статины, антагонисты СА- каналов. Консультирован кардиохирургом, профессором Н. Л. Баяндиным, рекомендовано АКШ в плановом порядке, взят на учет. Выписан в удовлетворительном состоянии 16.12.2011 г. В последующем больной указывал на прогрессирование одышки, снижение толерантности к нагрузке, учащение приступов стенокардии. В октябре 2012 г больной госпитализирован в 5 кардиохирургию ГКБ 15 для проведения МКШ ПМЖВ, АКШ ЗМЖВ, ПКА. Послеоперационный период без осложнений. Выписан с улучшением.

Анализируя данный клинический пример, мы отметили определенные особенности ВСР, гемостаза, их связь и влияние на клиническое течение заболевания. Так, по показателям ВСР отмечается выраженное снижение парасимпатической регуляции: практически отсутствует удлинение meanNN ночью (+60мс, ЦИ meanNN 0,90), снижение временных показателей SDNNi, RMSSD, pNN50% и в крайней степени выраженная редукция как LF, так и HF с преобладанием центральных механизмов регуляции ритмом сердца VLF. Конфигурация скаттерограммы - вытянутая. По показателю симпатовагального соотношения LF/HF отмечалась выраженная симпатикотония днем, и в большей степени ночью, таким образом ЦИ LF/HF был 0,80, что подтверждает парадоксальную ночную активацию СНС. Отмечены характерные нарушения и в системе гемостаза - активация

внешнего и внутреннего пути свертывания, проявившееся в укорочении ПТВ и АЧТВ ниже референсных значений, повышение уровня фибриногена. Вероятно все это отразилось на клиническом состоянии больного, неэффективности медикаментозной терапии, прогрессировании ХСН и стенокардии, что потребовало оперативного вмешательства.

Клинический пример №2

Пациентка У., 76 лет, поступила в 20 кардиологическое отделение ГКБ 15 10.01.12 г. с жалобами на одышку при ходьбе на 100 м, сухой кашель, отеки ног.

Из анамнеза известно, что с 1990 г. больная страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт. ст. Приемлемое по самочувствию АД - 120/80 мм. рт. ст. 16.04. 2011 г. перенесла передний Q-ОИМ, осложненный кардиогенным шоком. В последующем беспокоила одышка при небольшой нагрузке, приступы стенокардии при умеренной нагрузке, пароксизмы фибриляции предсердий. Принимает постоянную терапию: ингибитор АПФ, в-блокатор, антиагрегант, диуретик, сердечный гликозид. С конца декабря 2012 г отмечает ухудшение состояния - снизилась толерантность к нагрузке, усилилась одышка. Госпитализированна для подбора адекватной терапии. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти желудка, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в 2006 г. В детстве - пневмония. Аллергоанамнез без особенностей. Профессиональный анамнез: пенсионерка, инвалид II группы по ССЗ.

Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение на момент осмотра ортопноэ, ночью принимает возвышенное положение и просыпается в связи с одышкой. Нормостенического телосложения. ИМТ 25,0 кг/м2. Кожные покровы бледные, сухие, акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Умеренные отеки ног. Костно-мышечная система - без

видимых деформаций. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 22 в мин. Перкуторно - легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы - влажные мелкопузырчатые в нижних отделах с 2 сторон. Патологическая пульсация - нет. Границы относительной сердечной тупости расширены: левая + 1 см. от левой средне-ключичной линии в 5 м/р. АД - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблен I тон в V, IV точке аускультации, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 84 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см из под края реберной дуги. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Оценка по ШОКС - 8 баллов. Дистанция, пройденная в ТШХ - 225 м.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный с ЧСС 84 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Рубцовые изменения передней стенки ЛЖ - патологический QS, -Т в V1-V3.

Диагноз клинический:

Основное заболевание^ ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО - 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН III ФК по NYHA.

Пароксизмальная форма фибриляции предсердий

Сопутствующие заболевания:_Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ремиссия. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга. ОНМК в 2006 г. Данные обследования:

Общеклинический анализ крови: HCT 0,36 , PLT 228*10(9)/л, MPV 8,2 фл

Развернутая коагулограмма: фибриноген 1,36 г/л, АЧТВ 23,7 с, ПТИ 58,9%, ПТВ 15,2 с, спонтанная агрегация тромбоцитов - 1,32 ед., индуцированная 0,5 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов - 2,09 ед, индуцированная 5,0 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов - 24%

ЭХО-КГ 13.01.12.: Увеличение левых полостей ЛП 4,52 см., ЛЖ - КДР 7,28 см, КСР 6,15 см, ПП 3,66 см, ПЖ 2,88 см, МЖП 0,76-0,5 см, ЗСЛЖ 0,96 см, митральная регургитация III ст., аортальная - 1 ст., трикуспидальная I-II ст. ФВ 19%. ДДЛЖ II типа. Истончение миокарда передне-перегородочной области. Акинез до дискинеза передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки ЛЖ. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 4,3 см. Пристеночный тромб в области верхушки сердца

Рентгенография легких от 10.01.2012 г - тень сердца расширена в поперечнике за счет левых отделов. Признаки венозного застоя в легких

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости от 13.01.2012 г - застойное полнокровие печени, селезенки.

КАГ 27.01.12.: правый тип ККО. ПКА и ЛКА отходят одним стволом от правого коронарного синуса. ПНА - стенозы в проксимальной трети 90%, средней трети - 55%. ОВ - стеноз в средней трети 85%, ПКА - стеноз в средней трети 30%. ФВ 19,4%.

Суточное ХМ ЭКГ 30.11.11.: за время мониторирования зарегистрирован синусовый ритм со ср. ЧСС 64 в мин. (53-76). Редкие изолированные НЖЭС - 56, изолированные мономорфные ЖЭС - 214. Пауз нет. Достоверной ишемической динамики нет. Данные ВСР указаны на рис. 2

3 т ш

2 Т со X

03 со

Q.

⊂t

I ?i

со

рис. 2 Показатели ВСР у больной У. из клинического примера №2

Проведена терапия: ингибитор АПФ, в-блокатор, антиагрегантная терапия, мочегонные, статин. Консультирована кардиохирургом, профессором Н. Л. Баяндиным, рекомендовано АКШ в плановом порядке, взята на учет. Выписана с улучшением 3.02.2012 г. После выписки через некоторое время больная вновь стала отмечать прогрессирование одышки, снижение толерантности к нагрузке, госпитализировалась повторно в 8 кардиологическое отделение ГКБ 15, где проводилась консервативная терапия. От оперативного лечения больная отказалась. Выписалась с небольшим улучшением. 24.09.2012 дома произошла биологическая смерть, на вскрытии диагноз, выставленный в ГКБ 15 подтвержден, причина смерти - декомпенсация ХСН.

В данном клиническом примере мы отметили в максимальной степени выраженное снижение всех показателей временного и спектрального анализа ВСР, точечная скаттерограмма и узкая гистограмма распределения RR- интервалов подтверждали стабилизацию сердечного ритма, которая является неблагоприятным вариантом нарушения ВСР. Отмечалась

псевдонормализация симпатовагального соотношения LF/HF, которая произошла в результате одинаковой редукции как LF, так и HF, однако сохранялась парадоксальная ночная активация СНС - ЦИ LF/HF 0,90. В коагулограмме отмечается характерная для поздних стадий ИБС коагулопатия потребления - удлинение ПТВ и снижение ПТИ, фибриногена, указывающее на повышенное потребление прокоагулянтов при ограниченном их синтезе измененной застойными явлениями ткани печени. В то же время отмечалось характерное для больных с прогрессированием ИБС укорочение АЧТВ. Таким образом, у данной больной отмечались практически все признаки неблагоприятного прогноза заболевания, а снижение относительного вклада СНС в ВСР сопровождалось снижением прокоагулянтного потенциала крови, реализуемого внешним путем свертывания (удлинение ПТВ, снижение ПТИ)

<< | >>
Источник: Буй Минь Зиеп. СВЯЗЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014. 2014

Еще по теме КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ:

  1. Клинический пример №2
  2. Клинический пример №1
  3. Клинический пример №3
  4. Клинический пример №4
  5. Клинический пример №1
  6. Клинический пример №2
  7. Клинический пример№1
  8. Клинический пример №2
  9. Примеры формулировки клинического диагноза
  10. Комплексный анализ изменения сегментарной активности (на клинических примерах)
  11. Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели
  12. Примеры формулировки диагноза
  13. Примеры моделирования динамики возбуждения предсердий
  14. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА