4.1.1. Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда.
Все больные после операции изолированной ТМЛР или ТМЛР в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда, были переведены в палату реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ.
В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда.Учитывая воздействие лазера на миокард, особое внимание уделяли диагностике и профилактике возможного отека и повреждения миокарда. С этой целью каждые 3 часа регистрировали ЭКГ пациента по 6 стандартным и 6 грудным отведениям, осуществляли контроль общей КФК и МВ фракции, исследовали уровень сердечного тропонина Т, а так же выполняли ЭХО КГ с оценкой глобальной и региональной сократимости.
С учетом того, что лазерная перфорация миокарда во всех случаях сопровождается его травмой, первым этапом мы оценивали выраженность повреждения миокарда и влияние различных (не лазерных) факторов на травму миокарда.
У всех больных первой группы во всех случаях отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК МВ. Средние показатели общей КФК и КФК МВ больных данной группы представлены в таблице 14.
Таблица 14.
Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с изолированной ТМЛР.
Время после операции | Средняя КФК | Средняя КФК МВ |
3 часа | 915.6±823.2 | 83.1±37.8 |
6 часов | 882.5±752.8 | 82.4±39.1 |
9 часов | 884±747.9 | 88.7±45.6 |
12 часов | 755.2±523.5 | 75.1±29.1 |
15 часов | 823.4±599.4 | 66.7±28.8 |
18 часов | 586.4±420.1 | 61.3±27.2 |
Как следует из таблицы, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными.
Поэтому мы раздельно рассчитали эти показатели в двух группах – с инфарктом миокарда и без него (табл. 15, 16).Таблица 15.
Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР.
Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
С ИМ | 2375±278 | 2174±193 | 2064±172 | 1402±231 | 510±122 | 430±149 |
Без ИМ | 189.7±37.6 | 197.1±20.1 | 178.2±29.5 | 130.2±29.2 | 110.4±32.1 | 111.8±25.5 |
Таблица 16.
Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР.
Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
С ИМ | 342.5±104.7 | 306±104.7 | 268.5±98.3 | 245.5±110.5 | 80±49.3 | 72±38.1 |
Без ИМ | 31.1±9.6 | 33.6±13.9 | 36.4±12.7 | 29.7±9.2 | 25.3±9.0 | 26.3±7.9 |
В данной группе (изолированная ТМЛР) общая КФК и КФК МВ были значительно повышены у двух больных, у которых был диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.9% (2/70).
Сопоставление показателей активности КФК и КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда (рис. 6, 7), выявило корреляционную зависимость активности КФК МВ от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.
Рис. 6 Корреляционная зависимость между показателями КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции равен r=0.03.
Рис. 7. Корреляционная зависимость между показателями КФК МВ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции r=0.47.
При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда (т.е. положительный результат тропонинового теста) диагностированы в 30% случаев (n=3). Среднее число перфораций у этих больных составило 33.3±3.1. В группе без повреждения миокарда по тропониновому тесту, это число составило 23.8±1.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (p < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна и, наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.
Итак, в данной группе повреждение миокарда диагностировано в 30% случаев, количество диагностированных ИМ составило 2.9%, минимальное повреждение миокарда выявлено в 27.1% случаев.
Во второй группе, как и в предыдущей, у всех больных показатели общей КФК и КФК МВ были повышены (табл. 17). Однако, повышение ферментов в этой группе, по сравнению с предыдущей, было более выражено.
Таблица 17.
Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с ТМЛР в сочетании с АКШ.
Время после операции | Средняя КФК | Средняя КФК МВ |
3 часа | 714±323.8 | 63.5±11.5 |
6 часов | 751.6±83.7 | 63.1±23.6 |
9 часов | 879.2±183.2 | 62.5±12.4 |
12 часов | 822.3±217.7 | 59.5±11.6 |
15 часов | 792.8±239.3 | 47.3±21.9 |
18 часов | 729.8±263.2 | 39.2±12.9 |
У всех больных данной группы активность КФК МВ после оперативного вмешательства в несколько раз превышала показатели в норме.
ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 8-ми больных. Общая частота ИМ в группе ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ составила 8.4% (8/95).Как следует из таблицы 17, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы также, как и в предыдущей группе раздельно рассчитали эти показатели в двух группах – с инфарктом миокарда и без него (табл. 18, 19).
Таблица 19.
Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР.
Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
С ИМ | 342.5±104.7 | 306±104.7 | 268.5±98.3 | 245.5±110.5 | 80±49.3 | 72±38.1 |
Без ИМ | 31.1±9.6 | 33.6±13.9 | 36.4±12.7 | 29.7±9.2 | 25.3±9.0 | 26.3±7.9 |
Таблица 20.
Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР.
Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
С ИМ | 118.6±52.3 | 152±71.5 | 157.7±78.4 | 156±97.9 | 125±56.8 | 40.5±12.5 |
Без ИМ | 49.4±12.9 | 41.8±19.8 | 39.8±16.7 | 36.6±14.0 | 32.5±13.6 | 29.5±11.8 |
При корреляционном анализе между активностью КФК, КФК МВ и длительностью ИК (рис. 8, 9), пережатием аорты (рис. 10, 11) и количеством перфораций (рис. 12, 13) значимой корреляционной зависимости нами не выявлено (во всех случаях коэффициент корреляции r был меньше 0.2).
Рис. 8. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17.
Рис. 9. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, осьY) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17.
Рис. 10. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.13.
Рис. 11. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.14.
Рис. 12. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.15.
Рис. 13. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17.
Тем не менее, у больных, у которых развился ИМ после интегрированных вмешательств (ТМЛР+АКШ), длительность ИК была достоверно выше (р < 0.005), чем у больных без признаков повреждения миокарда (t=157.2±65.1 мин. у больных с ИМ, против 118.4±37.6 мин. у больных без ИМ). При анализе тропонинового теста повреждение миокарда выявлены в 50% случаев и он (тропониновый тест) прямо коррелировал с временем пережатия аорты (коэффициент корреляции – 0.48).
Таким образом, инфаркт миокарда в данной группе выявлен в 8.4%, а МПМ – в 41,6% случаев.
Сопоставление показателей общей КФК и ее МВ фракции в обеих группах приведено на рисунках 14 и 15.
Рис 14. Данные КФК (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18 часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ.
Рис 15. Данные КФК МВ (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18, часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ.
Как следует из рисунков 14, 15, значительное увеличение общей КФК и МВ фракции КФК более выражено в группе с изолированной ТМЛР. Однако, это увеличение недостоверно в связи с выраженной неоднородностью группы. Один больной, у которого был диагностирован ИМ имел уровень КФК более 4000 Ед/л и уровень КФК МВ более 300 Ед/л. В группе с сочетанными операциями таких значение КФК и КФК МВ не было.
Очевидно, в группе с сочетанными операциями повреждению миокарда способствуют такие факторы как манипуляции на миокарде при выделении коронарных артерий, длительность глобальной ишемии миокарда, вследствие пережатия аорты и феномен реперфузии. У больных 1-ой группы повреждение миокарда в основном было связано с собственно лазерным воздействием на миокард и частично с операционной травмой (рассечение тканей).
Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР, как единственного метода реваскуляризации миокарда, выявил один случай острого трансмурального передне-перегородочного ИМ с распространением на боковую стенку ЛЖ. У другого больного, которому по результатам анализа кардиоспецифичных ферментов поставили диагноз ИМ, изменений на ЭКГ, соответствующих ИМ, выявлено не было.
Анализ послеоперационных ЭКГ остальных пациентов первой и второй групп показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за сколько-нибудь значимое повреждение миокарда или его ишемию не выявлено. Начиная со 2-х суток (в среднем - через 2-6 дней после операции), на ЭКГ формируется отрицательный зубец Т в стандартных и левых грудных отведениях, соответствующих зонам лазерной реваскуляризации (А.А Хелимский, 2000). Учитывая отсутствие клиники стенокардии, изменений со стороны сегмента ST, либо появления Q зубца и не критическое повышение уровня КФК и КФК МВ, формирование отрицательного Т зубца расценивали как отражение последствий перенесенного миокардом лазерного воздействия («малое повреждение миокарда»): карбонизации, формировании тромба в канале, его организации и формирования рубца.
Таким образом, для диагностики интраоперационного ИМ неприемлемо использование данных только ЭКГ. Во всех наших случаях диагноз ИМ был выставлен на основании изучения уровня активности ферментов-маркеров ишемии миокарда. Электрокардиографически этот диагноз подтвержден только в одном случае, что составляет 10% от всех диагностированных ИМ (1/10).
Все больные 1-ой группы были экстубированы по показаниям, в первые сутки после операции, в среднем через 3,8±0,8 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика во всех случаях, включая случаи с интраоперационными ИМ, оставалась стабильной и не требовала назначения кардиотоников. Болевой синдром после операции умеренный, купировался стандартным назначением анальгетиков. Суточная кровопотеря по дренажам после операции составила в среднем 50±5,4 мл. Длительность времени пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,4±1,1 суток.
Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных после сочетанных операций ТМЛР+АКШ и ТМЛР+МИРМ (группа 2) не отличалось от таковой у больных после АКШ и МИРМ, за исключением обязательного назначения кортикостероидов, а также неполной отменой антиангинальной терапии, получаемой больным до операции. Кроме того, больным, которым было выполнено аутоартериальное шунтирование, в обязательном порядке проводили антиспастическую терапию по протоколу, разработанному в нашем Центре [3].
Больные этой группы были экстубированы в среднем через 6,9±3,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика в большинстве случаев поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоников (0,04±0,012 мкг/кг мин адреналина) в течение в среднем 12,8±3,4 часов после операции. Кровопотеря после операции в среднем составила 392±79 мл. Длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,8±1.2 суток.
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР, дополняющая АКШ, достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Некоторое повреждение миокарда после операций с применением ТМЛР выявляется во всех случаях, обусловлено оно собственно действием лазера и зависит в первую очередь от количества перфораций.
Срок пребывания больных в стационаре не анализировался, поскольку в определенной степени он был целенаправленно увеличен с целью более подробного обследования больных.
Еще по теме 4.1.1. Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда.:
- 3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
- 2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде
- 3.5. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.
- 3.3. Устранение скрытого проведения и эффективность катетерной абляции в послеоперационном периоде
- Оценка психофизиологических показателей здоровья студентов, особенности и тенденции в период обучения (2005-2008 гг.)
- ЛИТВИНЕНКО Руслан Игоревич. ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА: ОСОБЕННОСТИ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА В ВОЕННО-ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014, 2014
- Травматизм как медико-социальное явление и современные особенности тяжелых травм
- ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА И ЕГО ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС И ЭПИКАРДИАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
- 3.7. Оценка возможности построения комбинированного альтернативного метода выявления транзиторной ишемии миокарда.
- Особенности спектра и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
- Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
- ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ С ДОМИНИРУЮЩЕЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФРАГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР
- Оценка связи систолической функции миокарда с временном и амплитудным разбросом максимумов кривых сегментарной активности