Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Параметры микуоииукуляши

В числе наиболее информативных показателей микроциркуляции при артериальной гипертензии оказались параметры плотности капиллярной сети и коэффициент ремоделирования капиллярного русла.

У пациентов с артериальной гипертензией плотность капиллярной сети достоверно снижается по сравнению со здоровыми добровольцами. Вероятной причиной снижения количества капилляров на единицу площади принято считать активацию симпатоадреналовой системы, вызывающую сужение высокочувствительных к симпатическим влияниям прекапиллярных артериол [158, 125, 127]. Артериальные отделы капилляров, являясь продолжением артериол, также уменьшаются в диаметре. Следствием может быть снижение объема капиллярного кровотока вплоть до его полного прекращения в отдельно взятых капиллярах.

Диаметр капилляров в области ногтевого ложа по результатам наших исследований по мере удаления от артериолы постепенно увеличивается, достигая к переходному отделу наибольшего [44, 14]. Диаметр венозного отдела капилляра меньше артериального. В Таблице 4.1 представлены результаты морфометрических исследований разных отделов капилляров ногтевого ложа у здоровых добровольцев, включенных в наше исследование, и данные, полученные в трех ранее проведенных другими авторами работах [73, 148, 124]. Средние размеры артериального, переходного и венозного отделов в контрольной группе нашего исследования оказались сравнимыми с данными других авторов.

При анализе параметров микроциркуляции рассчитывался коэффициент ремоделирования (Кво/ао) как отношение средних диаметров венозных отделов капилляров к артериальным. Термин «коэффициент ремоделирования» является условным. В тех случаях, когда отношение венозных отделов к артериальным превышает 1,39, Кво/ао действительно отражает ремоделирование капиллярного русла. Однако, для удобства, в тексте работы термин «коэффициент

ремоделирования» используется для выражения соотношения диаметров венозного и артериального отдела капиллярных петель, в том числе и в случаях, когда это соотношение не нарушено.

Таблица 4.1

Размеры различных отделов капилляров и значение коэффициента ремоделирования капиллярного русла здоровых добровольцев, полученные разными авторами при капилляроскопии ногтевого ложа руки

На основании данных о диаметрах артериальных и венозных отделов капиллярных петель здоровых добровольцев, включенных в исследования Brulisauer M. et al. (1991), Machler F. et al. (1982) и Jacobs M. (1987) нами был рассчитан коэффициент ремоделирования капиллярной сети. Кво/ао здоровых добровольцев в этих работах составил 1,08; 1,12 и 1,22, соответственно, а в нашем исследовании был равным 1,29±0,1. Как показывают расчеты, во всех

приведенных работах диаметр венозных отделов капилляров превышал диаметры артериальных отделов. Некоторые различия в значениях коэффициента ремоделирования вероятнее всего связаны с тем, что в указанных работах при капилляроскопии использовалась техника, не позволяющая создавать достаточное увеличение исследуемого объекта.

Полученные нами результаты свидетельствуют об увеличении коэффициента ремоделирования (Кво/ао) у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени. Увеличение коэффициента ремоделирования может быть обусловлено не только уменьшением диаметров артериальных отделов капиллярных петель, но и увеличением диаметра венозных отделов капилляров. У пациентов группы «АГ» выявлено достоверное увеличение средних диаметров венозных отделов капилляров. Сходные результаты получены Федоровичем А.А. (2008), который считает, что расширение венозных отделов капилляров во многом обусловлено повышением венулярного давления [48]. Имеются литературные данные, объясняющие повышение венулярного давления и расширение венозных отделов капилляров сужением посткапиллярных венул. В результате венулярной вазоконстрикции, вызванной активацией симпатоадреналовой системы, опосредованно через a-адренорецепторы [26, 190] увеличивается постнагрузка, расширяются венозные и переходные отделы капилляров. Показана тесная положительная корреляционная связь между изменениями диаметров всех отделов капилляров при артериальной гипертензии. Изменение диаметров капилляров вероятнее всего является результатом баланса между вызванным симпатическими влияниями: сужением «вышележащих» прекапиллярных артериол и расширением «нижележащих» посткапиллярных венул, а также степенью отечности периваскулярной зоны, создающей внешний сравнительно плотный «каркас», в котором находится капилляр. Связь увеличения диаметров капилляров с уровнем артериального давления характеризуется коэффициентом корреляции 0,40-0,48, т.е. является близкой к значимой.

Размер периваскулярной зоны отражает степень отечности окружающей капилляр ткани.

Корреляционный анализ показал обратную зависимость коэффициента ремоделирования и скорости капиллярного кровотока, т.е. при артериальной гипертензии происходит не только сужение артериальных и расширение венозных отделов капиллярного русла, но и замедление внутрикапиллярного тока крови. Можно предположить, что сужение посткапиллярных венул и снижение скорости капиллярного кровотока способствует повышению внутрикапиллярного давления и создает условия для повышенного выхода плазмы в интерстициальное пространство [26, 190].

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь размера периваскулярной зоны с уровнем диастолического давления (r=0,55). На основании исследования капиллярного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии высказано предположение о том, что отечность окружающей капилляр ткани увеличивает жесткость микрососудов, которая в свою очередь приводит к росту общего периферического сопротивления и повышению диастолического давления [49].

Коэффициент ремоделирования капиллярного русла оказался тесно связан с уровнем артериального давления. Обнаружена положительная корреляционная связь коэффициента ремоделирования капиллярного русла с САД, ДАД и пульсовым давлением. Подтверждены ранее полученные данные об увеличении Кво/ао при повышении АД [11].

В литературе имеются данные об особенностях структурной перестройки сосудов конъюнктивы глаза у людей с различным уровнем артериального давления [36, 35, 131, 162]. В работах Михайлова П.В. и соавт. (2011) предложено рассчитывать такой показатель как артериоло-венулярное соотношение как отношение средних диаметров артериол к среднему диаметру венул. Выявлено статистически достоверное уменьшение артериоло-венулярного соотношения при увеличении артериального давления, обусловленное, прежде всего, уменьшением диаметров артериол.

В проведенном нами регрессионном анализе также показана значимая связь повышения коэффициента ремоделирования с уровнем систолического и диастолического артериального давления. Степень увеличения коэффициента ремоделирования не зависит от массы тела пациентов. Показано, что Кво/ао увеличивается лишь под влиянием повышения артериального давления: в равной степени при наличии метаболического синдрома и без него.

Увеличение коэффициента ремоделирования может быть подвергнуто обратному развитию, по крайней мере, у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертензии. По нашим данным, у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени, достигших на фоне лечения целевого уровня артериального давления и удерживающих этот уровень не менее 3-х месяцев, коэффициент ремоделирования капиллярного русла достоверно уменьшается. Можно предположить, что на фоне лечения снижается активность симпатоадреналовой системы и, как результат, уменьшается степень сужения артериальных отделов капилляров.

Наиболее выраженная положительная динамика состояния капиллярного русла наблюдается у пациентов артериальной гипертензией без метаболического синдрома (группа «АГ леч без МС»). Плотность капиллярной сети в этой группе достоверно выше, а коэффициент ремоделирования значимо меньше, чем в группе пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома, не получающих лечение («АГ без МС»). В группе пациентов с метаболическим синдромом, получающих лечение («МС леч»), имеются лишь тенденции к уменьшению степени ремоделирования капиллярного русла по сравнению группой больных с метаболическим синдромом, не получающих лечение («МС»). С нашей точки зрения это можно объяснить более выраженной активацией симпатоадреналовой системы у пациентов с метаболическим синдромом.

Способность показателей микроциркуляции, особенно коэффициента ремоделирования капиллярного русла, динамично изменяться, позволяет использовать параметр для оценки эффективности терапии.

Скорость пульсовой волны

Скорость пульсовой волны, как неоднократно доказано во многих исследованиях, увеличивается при повышении артериального давления. В нашей работе эта закономерность также подтверждена. При проведении корреляционного анализа обнаружено, что повышение скорости пульсовой волны прямо связано с параметрами артериального давления, как систолического, так диастолического. Увеличение жесткости артерий, по-видимому, сопряжено с повышением тонуса сосудов у пациентов с артериальной гипертензией, а также структурными изменениями стенок артерий. Значимость вклада повышенной скорости пульсовой волны в формировании систолического и диастолического артериального давления изучалась путем регрессионного анализа и оценена как очень высокая.

В исследовании показано, что в группе пациентов «АГ леч» СРПВ ниже, чем у пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, т.е. подтверждена выявленная и рядом других авторов возможность уменьшения жесткости артерий на фоне терапии. Обнаружено уменьшение значения скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией, достигших целевых уровней артериального давления, хотя достижения нормальных значений СРПВ в группе «АГ леч» не произошло.

Функция эндотелия

В группе «АГ» выявлена тенденция к ухудшению функции эндотелия по сравнению со здоровыми добровольцами. Эндотелиальная функция в нашем исследовании характеризовалась существенной вариабельностью значений. Однако регрессионный анализ подтвердил значимую роль нарушения эндотелиальной функции в формировании повышенного диастолического давления. Вклад дисфункции эндотелия в формирование систолического артериального давления оказался близким к значимому. Корреляционный анализ выявил отрицательную связь значения функции эндотелия с показателями САД и ДАД, т.е. также подтвердил имеющиеся данные о снижении функции эндотелия пропорционально увеличению АД.

Снижение функции эндотелия при артериальной гипертензии - процесс многофакторный. Считается, что в основе снижения функции эндотелия при артериальной гипертензии лежит нарушение биодоступности монооксида азота (снижение синтеза и повышение разрушения) [26].

При проведении корреляционного анализа выявлена отрицательная зависимость между скоростью распространения пульсовой волны и функцией эндотелия (r=—0,75). По-видимому, повышение жесткости артерий ведет к нарушению образования монооксида азота, что приводит к ухудшению эндотелиальной функции.

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Имеются данные о связи параметров артериального давления со степенью гипертрофии миокарда ЛЖ, оцененной при эхокардиографическом исследовании [53, 52, 43]. В нашей работе также наблюдались тесные прямые корреляции показателей гипертрофии миокарда левого желудочка (утолщения стенок, увеличения массы и индекса массы миокарда) с повышением артериального давления, в несколько большей степени выраженные для систолического артериального давления [44].

Выявлена обратная зависимость эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка с функцией эндотелия. Сходные результаты были получены в 2011 году в крупном американском исследовании с участием более 6000 пациентов. Среди пациентов, включенных в исследование 38% страдали артериальной гипертензией, часть пациентов имели сахарный диабет [210]. Авторы отмечают тесную зависимость степени потокозависимой вазодилятации плечевой артерии у исследуемых групп пациентов с наличием повышенного индекса массы миокарда. Механизмы такой взаимосвязи до конца не ясны. По современным представлениям гипертрофия миокарда ЛЖ возникает под влиянием нейрогуморальных факторов ремоделирования, таких как симпатическая стимуляция, активация ренин-ангиотензиновой системы, повышение уровня альдостерона, вазопрессина, ряда гормонов [26]. Часть этих факторов принимает участие и в формировании дисфункции эндотелия. Так, хроническую активацию ренин-ангиотензиновой системы считают одним из основных механизмов развития эндотелиальной дисфункции при АГ [79]. Ангиотензин II называют главным антагонистом оксида азота (NO) благодаря его способности стимулировать превращение NO в пероксинитрат (NOO^-). Пероксинитрат азота является активный радикалом, способствующим окислению липидов, обладающим токсическим и мутагенным действием [30, 152]. Неоспоримым доказательством роли РААС в формировании нарушения эндотелиальной функции является высокая эффективность ингибиторов АПФ в лечении дисфункции эндотелия [82, 168, 57], в т.ч. и дисфункции эндотелия коронарных артерий [211].

Метаболический синдром

Наше исследование показало наличие тесных корреляционных связей и между значениями артериального давления, показателями гипертрофии миокарда левого желудочка и индексом массы тела. В то же время анализ результатов исследования пациентов групп «АГ без МС» и «МС» не выявил значимых отличий по параметрам микроциркуляции и показателю жесткости артерий.

Одной из основных особенностей параметров макроциркуляции пациентов с метаболическим синдромом является выраженное снижение функции эндотелия, в то время как в группе пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома, значение функции эндотелия не отличалось от показателей группы «Здоровые». Сходные результаты были получены в работе Драпкиной О.М. и соавт. (2007), также наблюдавшей снижение эндотелиальной функции при метаболическом синдроме [18]. Как полагают авторы публикации, этот феномен связан с активной выработкой жировой тканью цитокинов, многие из которых являются медиаторами воспаления. Основной из них - фактор некроза

- способен ухудшать выработку оксида азота, прямо ингибируя фермент NO- синтазу. Процесс асептического воспаления ухудшает эндотелиальную функцию, в т.ч. снижает возможность проникновения в ткани инсулина и вызывает инсулинорезистентность, что в свою очередь стимулирует выработку медиаторов воспаления.

Существенные различия в связи с наличием метаболического синдрома выявлены по параметрам гипертрофии миокарда левого желудочка. После разделения групп выяснилось, что в группе «АГ без МС» средние значения толщины стенок, массы и индекса массы миокарда левого желудочка не превышают нормальных значений. В тоже время в группе пациентов с метаболическим синдромом выявлены значительно более высокие значения показателей МЖП, ЗС ЛЖ, ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ, свидетельствующие о наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. Различия толщины стенок, массы и индекса массы миокарда в группах «МС» с аналогичными показателями группы «АГ без МС» носят достоверный характер.

Корреляционный анализ показал тесную прямую зависимость признаков гипертрофии миокарда левого желудочка и индекса массы тела, а также обратную связь ГЛЖ с функцией эндотелия. Полученные данные позволяют высказать мнение, что для пациентов с метаболическим синдромом характерными признаками макро- и микроциркуляции являются учащение пульса, снижение функции эндотелия и выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Параметры микроциркуляции (снижение плотности капиллярной сети и увеличение коэффициента ремоделирования) в группе «МС леч» достоверно не отличаются от группы пациентов с метаболическим синдромом, не получающих лечение. В тоже время у пациентов «АГ леч без МС» эти показатели достоверно улучшаются по сравнению с аналогичной группой, не получающей лечение («АГ без МС»). Другая закономерность выявлена для скорости пульсовой волны. Существенных отличий по СРПВ в группах «МС» и «АГ без МС» не отмечается. На фоне антигипертензивного лечения более выраженное снижение скорости пульсовой волны выявлено у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с группой «АГ без МС».

Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка значительно менее динамичны, чем показатели СРПВ и Кво/ао. Достоверной динамики параметров ГЛЖ у пациентов, находящихся на терапии в течение 3-х месяцев, выявлено не было.

Индекс состояния сердечно-сосудистой системы

Целью настоящего исследования стала разработка способа расчета индекса состояния сердечно-сосудистой системы, способного отражать состояние макро- и макроциркуляции пациента с артериальной гипертензией в условиях динамично изменяющегося состояния пациента, служить ориентиром в оценке эффективности терапии.

На Рисунке 3.2 приведены графики функции оценки плотности распределения индекса состояния сердечно-сосудистой системы для каждой из исследуемых групп. Среднее значение индекса состояния сердечно-сосудистой системы для группы «Здоровые» находилось в диапазоне 240±60 усл. ед. и возрастало от группы «Здоровые» до группы «АГ», где достигало максимальных значений. В группе «АГ» среднее значение индекса состояния сердечно­сосудистой системы оказалось равным 688±96 усл.ед. Среднее значение индекса для группы «АД вн» составляют 499±73 усл.ед.

Полученный нами интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы наглядно отображает особенности макро- и микроциркуляции при АГ и может динамично изменяться под влиянием медикаментозной терапии. У пациентов, получающих медикаментозное лечение и достигших целевых уровней артериального давления, индекс состояния сердечно-сосудистой системы достоверно ниже, чем в группе пациентов с АГ, не получающих лечения. Среднее значение индекса состояния сердечно-сосудистой системы для пациентов с артериальной гипертензией, получающих эффективную медикаментозную терапию составило 384±123 усл.ед.

Для удобства применения на основании данных о средних значениях индекса по группам и стандартных отклонениях, может быть принята следующая условная градация степени изменения индекса состояния сердечно-сосудистой системы:

Нормальный уровень 180-299 усл. ед.

Умеренно повышенный 300-499 усл.ед.

Высокий уровень 500-699 усл.ед.

Очень высокий уровень 700 и выше усл.ед.

При расчете индексов состояния сердечно-сосудистой системы отдельно для групп с метаболическим синдромом, выяснилось, что в этой категории пациентов в среднем индекс состояния ССС выше, чем в соответствующих группах без метаболического синдрома.

В группе пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома среднее значение индекса состояния сердечно-сосудистой системы составило 657±102 усл.ед., в то время как в группе с метаболическим синдромом («МС») среднее значение индекса было равным 721±75 усл.ед.

На Рисунке 4.2 представлен график распределения индекса состояния сердечно-сосудистой системы. Видно, что значения индекса группы «АГ без МС» лежат левее значений для «МС».

Рисунок 4.2 Распределение индекса состояния сердечно-сосудистой системы в группах «Здоровые» (фиолетовая кривая), «АГ без МС» (красная линия) и «МС» (зеленая линия). По оси асбцисс отложены значения индекса состояния сердечно-сосудистой системы от 0 до 1000 усл.ед. По оси ординат, выбранные для удобства оценки - относительные единицы.

Между группами пациентов, получающих эффективное лечение, значимых различий по индексу состояния сердечно-сосудистой системы, обусловленных наличием метаболического синдрома выявлено не было (без МС - 373±117 и 399±103 усл.ед., соответственно).

Пациенты с высоким нормальным давлением

В настоящее время среди кардиологов нет единодушия в вопросе выбора наилучшего способа выделения из числа здоровых людей группы пациентов с высоким нормальным давлением или предгипертензией. В Российской классификации артериальной гипертензии уровень АД 130-139/85-89 мм рт. ст. определен как высокое нормальное артериальное давление. Американская ассоциация кардиологов предлагает выделять группу пациентов с предгипертензией, т.е. с уровнем систолического артериального давления 120­139/80-89 мм рт.ст. Обсуждается вопрос тактики ведения таких пациентов. Европейское общество кардиологов рекомендует наблюдение за состоянием здоровья, уровнем артериального давления этой группы пациентов. В качестве лечения предлагается проводить коррекцию факторов риска для пациентов с высоким нормальным давлением. Медикаментозное лечение не рекомендовано. По существующим классификациям и способам стратификации риска пациенты этой группы относятся, скорее, к здоровым людям.

Как показало наше исследование у пациентов группы «АД вн» имеются серьезные нарушения параметров микро- и макроциркуляции. У пациентов с высоким нормальным давлением отмечается снижение плотности капиллярной сети, увеличение коэффициента ремоделирования, увеличение скорости пульсовой волны, по сравнению со здоровыми добровольцами. Как показано на Рисунке 4.2 график функции оценки плотности распределения индекс состояния ССС у испытуемых группы «АД вн» существенно отличается от группы «Здоровые», среднее значение индекса для группы «АД вн» составило 499±73 усл.ед.

При анализе исследуемых параметров микро- и макроциркуляции, полученных в группе «АД вн», выясняется, что эту группу пациентов можно выделить не только на основании цифр артериального давления.

Используя формулу расчета индекса состояния сердечно-сосудистой системы (Формула 1), был выведен новый индекс, основанных на тех же параметрах, которые вошли в формулу расчета индекса состояния ССС, за исключением уровня систолического и диастолического артериального давления. В качестве весовых коэффициентов использовались коэффициенты, полученные в дискриминантом анализе.

На Рисунке 4.3 графически представлены результаты проведенного исследования. Полученный параметр назван индексом микро- и макроциркуляции (ИММЦ).

Среднее значение ИММЦ группы «Здоровые» находится в пределах 240± 59 усл.ед, группы «АД вн» 398±105 усл.ед. Для сравнения выбрана подгруппа пациентов с артериальной гипертензией 1 степени: подгруппа «АГ без МС». Среднее значение индекса ИММЦ в группе «АГ без МС» составило 408±93 усл.ед. График функции оценки плотности для пациентов «АД вн» (розовая кривая) расположен ближе к группе «АГ без МС» (красная кривая), чем к группе «Здоровые» (фиолетовая кривая). Только у 9 пациентов из 40 испытуемых группы «АД вн» значение индекса макро- и микроциркуляции лежит в области значений группы «Здоровые». На основании проведенного анализа можно утверждать, что состояние макро- и микроциркуляции пациентов группы с высоким нормальным давлением в целом гораздо ближе к состоянию пациентов с «АГ без МС», не получающих лечение, чем к здоровым.

Рисунок 4.3 Функция оценки плотности параметров микро- и макроциркуляции у пациентов группы «АД вн» без учета параметров САД и ДАД. Условные обозначения: Функция оценки плотности для группы «Здоровые» (фиолетовая кривая), «АД вн» (розовая кривая), «АГ» (красная кривая). По оси асбцисс отложены значения индекса состояния ССС от 0 до 1000 усл.ед. По оси ординат, выбранные для удобства оценки - относительные единицы.

Исследование параметров макроциркуляции и микроциркуляции может стать основой для формирования групп более активного наблюдения среди пациентов с высоким нормальным артериальным давлением, с целью предотвращения формирования у них развернутой картины артериальной гипертензии.

Параметры макуощукуляиии и микуощукуляиии у пациентов, принимающих адекватную медикаментозную терапию

Одним из наиболее важных свойств индекса состояния сердечно-сосудистой системы является его способность отражать состояние макроциркуляции и микроциркуляции пациента, которые могут изменяться под влиянием различных внешних и внутренних факторов.

Проведено сравнение значений включенных в формулу расчета индекса состояния ССС параметров в паре групп: «АГ леч» и «АГ», в том числе после разделения на подгруппы в соответствие с наличием или отсутствием признаков метаболического синдрома.

Выяснилось, что значения коэффициента ремоделирования (Кво/ао) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) у пациентов, находящихся как минимум 3 месяца на эффективной медикаментозной терапии значимо отличаются от группы пациентов, не получающих терапию. Кво/ао может находиться на уровне нормальных значений у пациентов, получающих достаточную антигипертензивную терапию, что отражает возможность обратного развития ремоделирования капиллярного русла при эффективном лечении АГ, что позволяет использовать коэффициент ремоделирования как инструмент оценки эффективности лечения.

Скорость распространения пульсовой волны в нашем исследовании тоже была достоверно ниже у пациентов на фоне лечения, но средние значения СРПВ в группе «АГ леч» были далеки от значения группы «Здоровые».

Другие параметры, используемые при расчете индекса состояния ССС, не показали выраженной динамики в течение периода наблюдения. Благодаря сочетанию в формуле расчета индекса состояния ССС изменяемых и малоизменяемых параметров, индекс способен с одной стороны хорошо отражать состояние ССС, с другой стороны динамично изменяться под влиянием различных внешних и внутренних факторов. Действительно, как видно на Рисунке 3.2, индекс состояния сердечно-сосудистой системы существенно ниже у пациентов, получающих эффективное антигипертензивное лечение. Значения интегрального индекса в группе пациентов, достигших целевых уровней АД, составило 381±114 усл.ед.

Однако, значения интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, получающих эффективную медикаментозную терапию в течение не менее 3-х месяцев, широко распределены. На рисунке 3.2 видно, что часть значений индекса группы «АГлеч» лежит в диапазоне группы «Здоровые», другая часть в диапазоне группы «АГ». Полученные данные свидетельствуют о различном состоянии параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов, находящихся на терапии. Т.е. у части пациентов, медикаментозную терапию которых на основании цифр артериального давления можно считать эффективной, в действительности таковой является не в полной мере.

Клинический пример использования параметров макроциркуляции и микроциркуляции и рассчитанного на их основе индекса состояния сердечно-сосудистой системы у пациента с артериальной гипертензией

Пациент Р, 1960 г.р. Обратился с жалобами на головную боль, повышение артериального давления. Регулярной лекарственной терапии не принимал. В течение 2-х лет отмечает эпизоды повышения АД, последнее время участившиеся. Не курит. Наследственность по артериальной гипертензии не отягощена.

Объективный статус: Рост 170 см. Вес 70 кг. ИМТ 26 кг/м . Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. При аускультации отмечен акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 74 в минуту.

Артериальное давление на левом плече - 159/92 мм рт. ст. Периферических отеков нет.

Проведено инструментальное исследование.

На ЭКГ (Рисунок 4.4) - синусовый ритм с ЧСС 67 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца (угол а=1⁰), нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаков гипертрофии миокарда не выявлено.

По результатам эхокардиографии: размеры сердца не увеличены: толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см, задней стенки ЛЖ 1,1 см, конечно­диастолический размер ЛЖ 4,4 см, конечно-систолический размер 2,9 см. Левое предсердие 3,3 (4,0*5,0) см. Правые отделы сердца не расширены. Масса миокарда составила 194 г, индекс массы миокарда - 107 г/м . Фракция выброса ЛЖ 62%. При анализе внутрисердечных потоков выявлена митральная регургитация 1 степени, трикуспидальная регургитация 1 степени. Давление в легочной артерии 13 мм рт.ст. Диастолическая функция ЛЖ по 1 типу.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий позволило выявить признаки S-образной извитости общих сонных артерий, эктазию внутренних яремных вен справа. Непрямолинейность хода позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков.

Проведена лабораторная диагностика: Общий анализ крови и мочи - без патологии. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание небольшое повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 3,6 ммоль/л (норма < 3,4) при значении общего холестерина (4,89 ммоль/л при предельно допустимых значениях до 5,2 ммоль/л).

Пациенту было проведено исследование микроциркуляции крови в эпонихии 4 пальца левой руки.

Рисунок 4.5. Капиллярограмма пациента Р-в. Единичные капилляры при увеличении в 450 раз. Коэффициент ремоделирования капиллярного русла 1,64. Размер периваскулярной зоны 142 мкм (норма до 110 мкм). Стрелкой показан процесс измерения линейного размера периваскулярной зоны.

Оценка плотности капиллярной сети проведена при увеличении в 125 раз. Плотность сети снижена. Средний диаметр переходного отдела капилляров составил 15,4 мкм, диаметры АО и ВО 11,4 мкм и 18,7 мкм, соответственно. Коэффициент ремоделирования составил 1,64, линейный размер периваскулярной зоны увеличен 142 мкм (Рисунок 4.5), что является признаков умеренно выраженного отечного синдрома. Отмечались признаки повышенной эритроцитарной агрегации, короткие стазы.

Исследование параметров макроциркуляции На фоне повышенного артериального давления - 159/92 мм рт. ст., выявлено выраженное увеличение жесткости артерий: скорость распространения пульсовой волны составила 14,4 м/с. Эндотелиальная функция снижена 28,2%. Частота сердечных сокращений составила 69 в минуту.

Диагноз: Артериальная гипертензия 1 степени, риск ССО средний. Риск ССО по Score 4,72% (незначительный). Избыточная масса тела. Начальный атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дислипидемия. ХСН 1 ст.

На основании параметров макро- и микроциркуляции был рассчитан индекс риска состояния ССС, который составил 802 усл.ед. (очень высокий).

Пациенту была назначена многокомпонентная схема лечения. Основным препаратом выбран ингибитор АПФ, обладающий кроме выраженного антигипертензивного действия выраженной способностью увеличивать функцию эндотелия и уменьшать проявления структурной перестройки сосудов. В дополнение был назначен диуретик в связи с обнаружением у пациента признаков скрытого отечного синдрома и статины для коррекции липидного профиля. В связи с наличием нарушения реологических свойств крови назначен аспирин 75 мг в сутки.

Через 3 месяца было проведено повторное исследование. Пациент регулярно принимал назначенную терапию. На фоне лечения был достигнут хороший терапевтический эффект: улучшение самочувствия, стойкая нормализация артериального давления. Согласно дневнику самонаблюдения артериальное давление при измерении в домашних условиях не превышало 135/80 мм рт.ст.

Объективный статус: Рост 170 см. Вес 69 кг (похудел на 1 кг). ИМТ 26 кг/м . Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. При аускультации отмечен акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 72 в минуту. Артериальное давление на левом плече - 133/82 мм рт. ст. Периферических отеков нет.

Капилляроскопия ногтевого ложа руки

Плотность сети снижена (1 балл). Средний диаметр переходных отделов капилляров - 15,2 мкм. Коэффициент ремоделирования уменьшился до 1,31. Линейный размер периваскулярной зоны составил 106,8 мкм (признаков отечного синдрома не регистрируется). Отмечается улучшение реологических свойств крови - стазов не выявлено, имеются единичные эритроцитарные агрегаты в мелких капиллярах.

Исследование параметров макроциркуляции. На фоне лечения в момент исследования артериальное давление в пределах целевых уровней - 133/82 мм рт. ст. Жесткость артерий повышена, но по сравнению с исходным исследованием уменьшилась и составила 10,2 м/с. Эндотелиальная функция удовлетворительная 42,6 %. Частота сердечных сокращений составила 68 в минуту.

Риск ССО по Score составил 2,7%. Индекс состояния сердечно-сосудистой системы существенно снизился на фоне лечения и составил 443 усл.ед.

Таким образом, на фоне эффективной антигипертензивной терапии отмечалось не только достижение целевого уровня артериального давления, но и улучшение состояния параметров микро- и макроциркуляции: уменьшение степени ремоделирования капиллярного русла, выражающееся в снижении коэффициента ремоделирования (Кво/ао), уменьшении степени периваскулярного отека (уменьшение размера периваскулярной зоны и диаметра переходного отдела капилляров), уменьшение жесткости артерий (снижение скорости распространения пульсовой волны), улучшение функции эндотелия. Совокупность этих изменений отразилась в снижении индекса состояния ССС от уровня «очень высокого» до «умеренного».

В Таблице 4.2 приведены результаты расчета индекса состояния ССС на основании инструментального определения показателей макро- и микроциркуляции для 6-ти пациентов.

У испытуемого А., 57 лет, включенного в группу «Здоровые», все показатели находятся в пределах нормальных значений, поэтому рассчитанный на их основании интегральных индекс состояния ССС оказался в центре диапазона значений группы здоровых добровольцев.

Представляет интерес сравнение результатов обследования двух пациентов группы с высоким нормальным артериальным давлением. При сходном в уровне систолического и диастолического артериального давления значения расчетного индекса состояния ССС пациентки Ф. и пациента Т. существенно различаются. Более высокое значение индекса состояния ССС у пациента Т. обусловлено выявленным у него увеличением жесткости артерией и более выраженным повышением коэффициента ремоделирования капиллярного русла. Несмотря на невысокий уровень артериального давления, показатели макроциркуляции и микроциркуляции пациентки Т. находятся ближе к группе пациентов с артериальной гипертензией. Представляется правильным выбрать в отношении таких пациентов более активную тактику ведения, чем для тех, у кого при том же уровне артериального давления индекс состояния сердечно-сосудистой системы не повышен.

Увеличение линейного размера периваскулярной зоны у пациента Т. дает основание для проведения дополнительного исследования, направленного на поиск причины скрытого отечного синдрома. Оба пациента группы «АД вн» нуждаются в коррекции массы тела. Высокий уровень значения скорости пульсовой волны диктует необходимость дополнительной оценки состояния липидного обмена, исследования состояния брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса «интима-медиа».

Индекс состояния сердечно-сосудистой системы пациента И. с артериальной гипертензией, не принимающего лечение, существенно превышает нормальные значения и составляет 781 усл.ед. Этот параметр может стать отправной точкой при начале лечения. Повторное определение значения индекса состояния сердечно-сосудистой системы на фоне терапии даст возможность оценить динамику состояния макро- и микроциркуляции при достижении целевых уровней артериального давления.

При рассмотрении показателей макро- и микроциркуляции двух пациентов с артериальной гипертензией, получающих лечение видно, что индекс состояния сердечно-сосудистой системы у пациента А. оказался на уровне высоких значений (578 усл.ед.), что обусловлено существенным повышением коэффициента ремоделирования капиллярного русла и скорости пульсовой волны. Выраженное увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла позволяет предположить недостаточный контроль уровня артериального давления. На фоне сходных цифр артериального давления параметры макро- и микроциркуляции пациента Б. ближе к нормальным значениям и индекс состояния сердечно-сосудистой системы у него существенно ниже (422 усл.ед.).

Таблица 4.2

Примеры расчета интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы

Условные обозначения: САД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст., ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт.ст., ИМТ - индекс массы тела, кг/м², ПЗ - периваскулярная зона, мкм, ПО - переходных отдел капилляров, мкм, Кво/ао - коэффициент ремоделирования капиллярного русла, СРПВ - скорость распространения пульсовой волны, м/с, ЭФ - эндотелиальная функция, %, ССС - сердечно-сосудистая система.

110