<<
>>

1.2. Методы определения и меры повышения приверженности к лечению

Уровень комплаентности можно оценить с помощью различных методик, среди которых следует отметить:

1) специальные опросники для пациентов;

2) метод подсчета упаковок лекарственных препаратов;

3) метод электронных систем слежения;

4) определение концентрации лекарственного препарата в крови и моче.

В кардиологии достаточно широко используются тестирующие опросники. В том числе разработаны специальные тесты для определения приверженности к назначенному лечению. В частности, тест Мориски-Грина был валидизирован и рекомендован к применению в клинической практике для оценки приверженности больных к предписанному режиму лекарственной терапии. Он включает в себя вопросы, позволяющие оценить соблюдение рекомендаций по приему ЛС, и вопросы, касающиеся готовности больного ко взаимодействию, к ответственности и следованию советам. Тест состоит из 4 вопросов:

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2. Относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?

3. Пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4. Если вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли вы следующий прием?

За каждый отрицательный ответ пациент получает один балл. Комплаентными следует считать респондентов, набравших 4 балла, некомплаентными - менее 3 (Morisky D.E. et al., 1986).

Необходимо учитывать, что все вопросы в тесте Мориски-Грина являются закрытыми.

В связи с этим некоторые авторы предлагают изменить окончание вопроса № 1 таким образом, чтобы он был открытым: «Сколько раз в течение

последней недели вы пропустили прием препарата?» (естественно, следует указать название препарата). Этот вопрос затем повторяется для каждого препарата и анализируется в том случае, если пациента признается, что он пропустил прием препарата (Carter B.L., 2007).

Между тем известно, что существуют другие методики оценки комплаенса больных ГБ.

Из них следует отметить опросник о принимаемых пациентом ЛС (Svarstad B.L. et al., 1999), шкалу приверженности к приему лекарственных препаратов (Ogedegbe G. et al., 2003) и шкалу приверженности к терапии гипертензии Hill-Bone (Kim M.T. et al., 2000).

Тем не менее не существует единого мнения о возможности применения различных опросников для определения приверженности к лечению. Некоторые авторы отмечают, что комплаенс больных ГБ не всегда удается оценить достоверно. Использование и адаптация опросников для российской популяции пациентов с АГ довольно часто вызывает затруднения. В частности, Фомин В.В. в качестве косвенного маркера сниженного комплаенса рекомендует рассматривать ту ситуацию, когда пациент с АГ несмотря на рекомендации врача продолжает курить (Фомин В.В., 2010).

Следует также упомянуть такой количественный метод оценки приверженности, как подсчет препаратов, который заключается в вычислении отношения принятых препаратов к назначенным по количеству принесенных пациентом блистеров. Однако и у этого метода есть свои недостатки - он не доказывает факта приема препаратов и правильность соблюдения режима лечения. Приверженность к лечению считается хорошей, если больной принял 75 % и более от ожидаемого количества препарата. Иногда комплаентность, оцененная данным методом, является завышенной, так как нередко больные приносят по требованию врача пустые блистеры с выдавленными из них таблетками, показывая свою дисциплинированность.

По некоторым данным, женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины, а группа больных со сниженной

комплаентностью состоит преимущественно из молодых людей, у которых подъем АД не сопровождается никакими субъективными ощущениями (бессимптомное течение АГ) (Fodor G.J. et al., 2005).

Существуют ситуации, когда можно переоценить приверженность пациента к лечению. Например, когда пациент покупает препарат, но не принимает его, накапливая в аптечке. Возможна и другая ситуация, когда врач советует пациенту разделять таблетку на равные части, а также иногда пациент принимает те препараты, сведения о которых не фигурируют в амбулаторной карте.

Для объективизации данных врачам рекомендуется активно взаимодействовать с провизорами и оценивать покупку в аптеках препаратов конкретным пациентом (Monane M. et al., 1997).

Еще одним методом оценки комплаенса следует считать использование автоматизированных устройств с электронными крышечками (Lee J.Y. et al., 1996). Существуют электронные устройства, которые специально монтируются в упаковку с препаратом и фиксируют в памяти время и кратность открытия крышки упаковки, позволяя обеспечить ежедневное исследование не только регулярности приема препаратов, но и отследить интервал между дозами.

К сожалению, даже столь сложный метод не позволит дать объективное представление о том, что лекарственный препарат был на самом деле принят пациентом правильно и своевременно. Чтобы отразить действительное положение вещей, его необходимо дополнить фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных исследованиях и является подчас неосуществимым из-за экономических факторов.

Доказано, что использование электронных крышечек для каждой бутылочки с препаратом и коробок для лекарств, открывающихся в определенное время, является слишком дорогостоящим для использования при лечении пациента и может применяться только в научных исследованиях. Следует отметить, что применение методов лабораторной

диагностики для определения количества лекарственного вещества в крови тоже является достаточно затратным, и применение его клинике представляется маловероятным. В клинической практике важную роль играет методы подсчета количества принятых пациентом препаратов за определенный период времени и расчет отношения принятых доз к ожидаемым при соблюдении режима предписанной терапии. Эти способы количественной характеристики приверженности к лечению с экономической точки зрения являются оправданными, требуют минимального количества времени для получения объективных результатов.

В ходе проведения клинических исследований было установлено, что использование двух и более методов для оценки комплаентности пациентов дают лучшее представление об истинной приверженности по сравнению с использованием только одного метода (Grymonpre R.E.

et al., 1998).

Известны интересные данные, полученные Конради А.О., показывающие, что существуют различия в оценке комплаентности разными способами. Так, по данным электронного мониторинга, приверженность к лечению составляет 58 %, а с применением субъективных методов можно получить завышенную цифру, до 90 % (Конради А.О. и соавт., 2004).

Важно отметить, что для внедрения в клинику методов оценки комплаентности пациентов необходимо, чтобы они были просты в исполнении, не отнимали достаточно много времени для получения результата, не требовали сложных технических приспособлений и были экономически оправданы. Этим условиям в полной мере удовлетворяют тестирующие методики, в частности, тест Мориски-Грина и метод подсчета количества принятых доз прописанных препаратов. При совместном применении данных методов исследования приверженности больных к назначенному лечению следует рассчитывать на получение достоверных результатов и правильной оценки конкретной клинической ситуации.

Это позволяет подтвердить тот факт, что только комплексный подход к оценке приверженности больных к назначенному лечению с использованием нескольких методик отражает объективную комплаентность пациентов.

Существуют различные методики повышения приверженности к лечению, но единого мнения по этому вопросу среди специалистов нет. Постепенно происходит изменение взаимоотношений «врач-пациент» и некоторые авторы рекомендуют осуществлять другой подход к лечению заболеваний и предлагают активно вовлекать пациентов в процесс терапии. В связи с этим рекомендуется применять термин «concordance» (англ. — согласие), или «adherence» (англ. — соблюдение рекомендаций) вместо привычного «compliance» (англ. — подчинение, податливость). В отличие от понятия «compliance», предусматривающего неактивное участие пациента в своем лечении, «concordance» предполагает, что больной активно участвует в принятии решений относительно терапии своего заболевания, сотрудничает с врачом по данному вопросу (Власюк Т., 2008).

Тем не менее, ученые указывают на то, что некоторые пациенты не хотят участвовать в своем лечении, предпочитают полностью довериться в этом вопросе своему лечащему врачу, не хотят принимать какие-либо решения относительно изменения режима терапии (Gascon J.J. et al., 2004).

Важным является мотивация пациентов правильно относиться к проводимому к лечению. Лечащим врачам необходимо проводить большую работу, направленную на создание доверительных отношений с больными, добиваться их расположения, информировать пациента о имеющемся у него заболевании и возможных осложнениях, обосновать необходимость приема препаратов и модификации факторов риска (Waeber B. et al. Compliance..., 1999).

Так как многие больные не знают об имеющемся заболевании и не в полной мере оценивают состояние своего здоровья, не знают о течении болезни, необходимо большое внимание уделять разъяснительной работе.

Помогают в этом всевозможные интернет-порталы в доступном виде преподносящие краткую информацию в понятной для больных форме о различных заболеваниях, различные информационные листки о необходимости профилактики и раннем начале лечения заболеваний и, конечно же, школы пациентов. Но, тем не менее, основная нагрузка не снимается с лечащих врачей, которые могут ответить на все имеющиеся у пациентов вопросы, могут провести разъяснительные беседы и тем самым мотивировать своих больных к лечению (Власюк Т., 2008).

Общеизвестно, и на это указывают авторы, что для человека, пришедшего к врачу за медицинской помощью, очень важным является доверие к квалификации доктора и лично к данному конкретному врачу. Без этого успеха в лечении ожидать не приходится (Thom D.H. et al., 2002).

Известен тот факт, что в сложившейся ситуации не только в России, но и в других странах в связи с большим потоком пациентов, а также жестким регламентом времени, отведенным на обследование одного пациента, некоторые врачи недостаточное количество времени уделяют своим пациентам и не имеют представления о наличии серьезных проблем в жизни своих больных (Gulbrandsen P. et al., 1997).

Не смотря на то, что улучшение взаимоотношений врач-пациент является очень важной стратегией в повышении комплаентности не следует списывать со счетов необходимость улучшения схем лечения, способов дозирования препаратов, подбор максимально удобного режима терапии для конкретного пациента (Власюк Т., 2008).

В некоторых исследований было показано, что при однократном приеме препарата у пациентов намного выше приверженность к лечению, чем при многократном (Eisen S.A. et al., 1990). Кроме того, в одной из работ зарубежного автора есть указания на то, что при назначении на 4 недели препаратов 1 раз в день 70 % больных соблюдали в полном объеме врачебные рекомендации, тогда как при назначении таблетированных

препаратов 2 раза в день лишь 45 % пациентов следовали режиму лекарственной терапии (Waeber B., 1994).

Необходимо также отметить, что на комплаентность влияет возможность разделить таблетку на две равные части. Не только в России, но и в Германии большое количество пациентов (порядка 24 %) делят таблетированные препараты (Quinzler R. et al., 2006). Возможно, что делить препараты заставляет желание пациентов сэкономить деньги. Тем не менее, подбирая дозу препарата пациентам, которые испытывают затруднение при проглатывании целой таблетки, следует рекомендовать делить препараты. Кроме того, некоторым пациентам с психологической точки зрения легче принять половину таблетки, нежели целую (Агеев Ф.Т. и соавт., 2011).

Ряд пациентов, не смотря на удобный режим дозирования препаратов, все же забывает принять очередную дозу в указанное время. Для повышения приверженности к лечению данной категории лиц следует применять систему напоминаний по почте, телефону, электронной почте, помогающую людям не пропустить прием очередной таблетки (Filippi A. et al., 2003).

В литературе встречаются многочисленные данные о применении технических средств напоминания о приеме лекарственных средств. Одним из самых простых устройств является будильник. Иногда больные устанавливают несколько будильников в разных местах у себя дома. Достаточно удобной для напоминания о приеме очередной дозы препарата является функция будильника в мобильных телефонах. Некоторые пациенты, ведя дневник АД, помечают в нем время приема очередной дозы препарата. Иные пациенты для напоминания о приеме очередной дозы препарата используют специальные стикеры, которые можно наклеить на двери в доме, на холодильник, мебель (Агеев Ф.Т. и соавт., 2011).

Для напоминания пациентам о необходимости приема препарата могут служить различные электронные средства, например, таблетницы. Некоторые из них могут отсылать лечащему врачу на электронную почту данные о

приеме очередной дозы лекарственного средства. В качестве примера можно привести устройство Med Signals, которое имеет несколько отсеков для различных лекарств, также имеется возможность зафиксировать факт приема препарата. С помощью следующей функции можно установить кратность напоминаний о приеме таблеток и отправить на удаленный сервер информацию о приеме препарата. К данному серверу может иметь доступ лечащий врач (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004;http://korrespondent.net/tech/192424).

Следующим вариантом таблетницы является HiTechMedico Box 7. Она представляет собой кассету, состоящую из 7 контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток. Внутрь вкладывается таймер и также имеется возможность программирования четырехкратного приема лекарственных средств. В назначенное время на экране устройства зажжется номер ячейки, из которой необходимо извлечь препарат. В течение 1 минуты прибор будет подавать звуковой сигнал (http://www.hitechmedico.ru/prod/aidkit/).

Еще одним техническим устройством для напоминания об очередном приеме препарата является мигающий колпачок, или GlowCap, который устанавливается на стандартный пузырек с лекарством. В комплекте поставки входит беспроводной датчик, подключаемый в сеть, как бытовой прибор. В назначенное время колпачок начинает мигать оранжевым цветом, спустя 1 час начинает подавать сигналы через каждые 5 минут. И если все же пациент не принимает очередную дозу лекарства, то прибор отправляет сообщение на электронную почту или телефон родственникам или лечащему врачу. Также имеется возможность формирования электронного отчета о факте и времени приема лекарственного средства и отправления этого отчета на электронную почту либо родственникам, либо врачу (Агеев Ф.Т. и соавт., 2011).

Некоторые фармацевтические компании, в частности «Novartis», вместе с производителями электронных приборов участвуют в разработке так называемых умных таблеток. Данное лекарственное средство должно иметь в

своем составе чип, который, попадая в желудок, может передать информацию о факте приема препарата на телефон (Агеев Ф.Т. и соавт., 2011).

Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных (Friedman R.H. et al., 1996).

Одним из способов повышения приверженности больных к лечению можно считать различные варианты рассылок напоминаний в виде SMS или сообщений на электронную почту, а также звонки на телефоны пациентов. В исследованиях американских авторов было показано, что телефонные напоминания о необходимости приема препаратов также улучшали эффективность лечения больных (Collier A.C. et al., 2005). Однако следует заметить, что телефонные напоминания пациентам при отсутствии визитов к врачу в исследованиях, проводимых в течение двух и более лет, оказались неэффективными (Плавинский С.Л., 2010), что, вероятнее всего, может быть связано с потерей очного контакта между врачом и пациентом.

В литературе есть данные о том, что ежедневные напоминания о необходимости приема очередной дозы препарата повышали приверженность к лечению с 70,4 до 82,4 % (Sclar D.A. et al., 1991).

К сожалению, достаточно высокая стоимость описанных приборов и методик существенно ограничивают их широкое применение в нашей стране. По данным некоторых крупных зарубежных исследований, проведение образовательных программ для пациентов, регулярные визиты в лечебные учреждения для осмотра и коррекции терапии в сочетании с применением электронных средств напоминания способствовали повышению комплаентности пациентов (McKenney J.M. et al., 1992).

Очевидно, не существует единого метода повышения комплаентности больных. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения,

образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения.

Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижения здоровья населения; для производителей лекарственных средств - успешности продукта и приумножения финансовых результатов.

<< | >>
Источник: Смирнов Семен Владимирович. ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 1.2. Методы определения и меры повышения приверженности к лечению:

  1. Смирнов Семен Владимирович. ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014, 2014
  2. 3.4. Изменение степени приверженности больных ГБ к лечению в отдаленном периоде наблюдения
  3. 3.3. Приверженность к лечению как фактор, определяющий эффективность ГТ
  4. 1.3. Приверженность к лечению у больных ГБ
  5. 1.1. Понятие комплаенса, или приверженности пациентов к лечению, и факторы, его определяющие
  6. 3.1. Приверженность к лечению у больных ГБ в зависимости от периодичности врачебных осмотров
  7. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДИСБАКТЕРИОЗОМ КИШЕЧНИКА
  8. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  9. 1.3. Методы повышения защитных функций организма цыплят в эмбриональный период
  10. Метод определения интенсивности десквамации эндотелиоцитов