Методы исследования

Всем включенным в исследование больным наряду с общеклиническим об­следованием проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардио­графическое исследование, дополненное расчетом показателей центральной гемо­динамики, ультразвуковая высокочастотная допплерография артериального кро­вотока в сосудах ногтевого валика и интегральная реография тела по Тищенко.

2.2.1 Клиническое обследование

По результатам общеклинического обследования определялись критерии включения и исключения пациентов из исследования, осуществлялась оценка длительности заболевания у них, проводимого лечения и его эффективности, а также наличие сосудистых осложнений сахарного диабета по заключениям спе­циалистов областного диабетологического центра. Кроме того, в настоящем ис­следовании использовались полученные при общеклиническом обследовании ла­бораторные данные о гликемии и уровне гликозилированного гемоглобина (НЬА1_с), содержании в крови креатинина и мочевины, липидном спектре сыво­ротки крови, суточной протеинурии. Для диагностики хронической болезни почек (ХБП) рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Ко­крофта-Голта, индексированная к площади поверхности тела по номограмме [27].

2.2.2 Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование АД проводилось диссертантом с помощью ап­парата «Кардиотехника-4000АД» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия) в условиях

свободного двигательного режима, на фоне плановой гипотензивной терапии. Мониторирование продолжалось не менее 25-26 часов. Интервалы между изме­рениями АД днем составили 30 минут, ночью - 60 минут. Это соответствует наиболее оптимальному режиму мониторирования АД, т.к. более частые измере­ния для пациента становятся обременительными, а при редких измерениях АД полученные данные являются малоинформативными [76, 77, 78, 92].

Во время исследования пациенты вели дневник, в котором отмечали изме­нения самочувствия, эпизоды повышенной физической или психоэмоциональной нагрузки, время приема пищи, периоды сна и т. п.

С помощью компьютерной программы «KTResult 2», сопровождающей мо­нитор «Кардиотехника-4000АД», анализировался суточный профиль АД. Рассчи­тывался средний уровень АД систолического (САД) и диастолического (ДАД) в дневное и ночное время (формула 1):

где P_i- величина АД в z-ом измерении, мм рт. ст;

n- число измерений за анализируемый период мониторирования.

Период ночного сна регистрировался по дневниковым записям пациента.

Для оценки циркадного ритма АД, исходя из формулы (2), рассчитывалась величина его ночного снижения (НСАД), показывающая, насколько средний уро­вень АД ночью ниже, чем днем:

где НСАД - степень ночного снижения АД в %;

АД днем и АД ночью — среднедневное и средненочное значение систоличе­ского или диастолического АД, мм рт. ст.

У здоровых людей величина НСАД колеблется в пределах от 10 до 20-22% [76, 181].

2.2.3 Эхокардиографическое исследование

Ультразвуковое исследование сердца (аппарат EnVisor, Philips, Голландия) выполнялось в рамках общеклинического обследования, но было дополнено рас­четом показателей центральной гемодинамики (исследование проводилось сов­местно с д.м.н., профессором, врачом функциональной диагностики В.В. Мазур).

В парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в режиме В- модального сканирования измерялись диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), а также ко­нечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Масса миокарда ле­вого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.B. Devereux, (3) [143]:

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась при ММЛЖ бо­лее 150 г [184].

Объем левого и правого предсердия (ОЛП и ОПП), конечный диастоличе­ский и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО_ЛЖ и КСО_ЛЖ) определялись по модифицированной формуле Симпсона [108]. Ударный объем (УО) левого желудочка рассчитывался как разность между КДОЛЖ и КСОЛЖ, минутный объем кровообращения (МОК) — как произведение УО на число сер­дечных сокращений (МОК = УО?ЧСС), сердечный индекс (СИ) — как отношение МОК к площади поверхности тела (ППТ), которая определялась по номограмме [27]. При СИ менее 2,75 л/мин/м² диагностировался гипокинетический тип крово­обращения, от 2,75 до 3,5 л/мин/м² — эукинетический, свыше 3,5 л/мин/м² — ги­перкинетический [70]. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, норма 800 - 1500 динхсхсм^-5) рассчитывалось как отношение среднего гемодина­мического давления (АДср) к сердечному выбросу (формула 4):

где АДср — среднее гемодинамическое АД, мм рт. ст., (формула 5);

1333 — множитель для перевода давления в дины;

60 — число секунд в минуте;

СВ — сердечный выброс, мл/мин.

где САД — систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

ДАД — диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

Состояние систолической функции левого желудочка сердца оценивалось по величине фракции выброса (ФВЛЖ), которая рассчитывалась как процентное от­ношение ударного объема (КДОЛЖ - КСОЛЖ) к конечному диастолическому объему левого желудочка (формула 6):

Диастолическая функция левого желудочка определялась по соотношению пиковых скоростей ранней (Е) и предсердной (А) фазы трансмитрального крово­тока, а также систолической (S) и диастолической (D) фазы кровотока в легочных венах.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определялось как сумма давления в правом предсердии и градиент давления на трехстворчатом клапане, диастолическое (ДДЛА) — как сумма давления в левом предсердии и градиент давления на клапане легочной артерии.

2.2.4 Высокочастотная ультразвуковая допплерография сосудов ногтевого валика

Изучение кровотока в сосудах ногтевого валика проводилось диссертантом с помощью постоянноволновой высокочастотной (25 МГц) ультразвуковой до-

пплерографии на аппарате «Минимакс-Допплер-К» (Санкт-Петербург), позволя­ющем лоцировать кровоток на глубине до 5 мм [42, 63, 113].

При проведении исследования соблюдались следующие правила:

• перед исследованием исключались крепкий чай, кофе, алкоголь, курение;

• пациенту разъяснялись этапы проведения исследования, с указанием, что во

время процедуры нельзя двигаться, вставать, разговаривать;

• за 15-30 минут до исследования пациент находился в состоянии покоя;

• пациент лежал на спине на широкой жесткой кушетке, без свешивания рук, в закрытом помещении, с температурой воздуха 22-24С°;

• фиксация предплечья, кисти и датчика осуществлялась при помощи специ­ального держателя;

• датчик устанавливали на ногтевой валик среднего пальца кисти без давле­ния кожи на исследуемом участке;

• угол датчика к исследуемой поверхности составлял 60 градусов, что обес­печивало наилучший акустический допплеровский сигнал;

• при проведении исследования использовалась контактная среда — акусти­ческий гель.

Датчик устанавливался так, чтобы на регистрируемой кривой были макси­мально выражены изменения скорости кровотока, связанные с сердечным циклом. Записывалось не менее 7-8 циклов изменения скорости кровотока. Полученные данные обрабатывались по заложенной в аппарат программе, позволяющей опре­делить максимальную систолическую (Vs) и конечную диастолическую (Vd) ско­рости артериального кровотока [56, 89, 113].

После этого на плечо пациента накладывалась манжета сфигмоманометра, давление в которой повышали до уровня, обеспечивающего прекращение крово­тока [60, 132]. Через три минуты компрессию прекращали и в течение 8 минут измеряли скорость артериолярного кровотока, фиксируя максимальные величины Vs и Vd.

Для определения сосудистого сопротивления дистальнее места измерения скорости кровотока использовался индекс Пурсело (RI) (формула 7), который рас­считывали исходно и на фоне ишемической пробы, когда он отражал сопротивле­ние сосудов после их дилатации [56, 89,113]:

где RI(индекс Пурсело) — сосудистое сопротивление дистальнее места из­мерения;

Vs — максимальная систолическая скорость артериального кровотока, см/с;

Vd — конечная диастолическая скорость артериального кровотока, см/с.

2.2.5 Определение объема внеклеточной жидкости и оценка состояния водного баланса

Определение объема внеклеточной жидкости проводилось диссертантом с помощью интегральной реографии тела по методу Тищенко на аппарате «Мицар- Рео» (Санкт-Петербург, Россия) [87]. В основе метода лежит измерение базового импеданса всего тела, зная который можно рассчитать фактический объем вне­клеточной жидкости (ОВЖф) по формуле (8):

где H — рост пациента, см;

R — импеданс, Ом.

Должный объем внеклеточной жидкости (ОВЖд) рассчитывался по формуле (9):

где ОЦК — объем циркулирующей крови, который, принимался равным 6 % от массы тела пациента (формула 10);

2,6 — множитель.

Показатель водного баланса (ПВБ) определялся как отношение фактического объема внеклеточной жидкости к должному (формула 11):

ПВБ в пределах от 0,95 до 1,05 свидетельствует о нормальной гидратации внеклеточного пространства (нормогидроз), более низкие значения ПВБ говорят о гипогидрозе, более высокие -- о гипергидрозе [87].