<<
>>

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Пациенты и здоровые добровольцы

В исследование включено 170 человек в возрасте от 30 лет до 75 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа («АД вн») состояла из 40 пациентов с АД 130-139/85-89 мм рт.

ст., что соответствует высокому нормальному артериальному давлению.

Вторую группу («АГ») сформировали из 36 пациентов с АГ 1-2 степени (среднее САД 152,7±12 мм рт.ст.). Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями Европейского общества по артериальной гипертензии, Европейского общества кардиологов 2013 года, а также Российского общества по артериальной гипертензии. Пациенты группы «АГ» к моменту включения в исследование регулярной медикаментозной терапии не получали.

В третью группу включили 47 больных с АГ 1-2 степени, постоянно принимающих лечение («АГ леч»). У всех пациентов группы «АГ леч» на фоне эффективной гипотензивной терапии, включавшей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина

II, В-адреноблокаторы, антагонисты кальция, тиазидные диуретики, были достигнуты целевые уровни АД (среднее САД 118,2±11 мм рт. ст.), которые сохранялись не менее 3 месяцев.

Контрольную группу («Здоровые») составили здоровые добровольцы (n=47) без признаков патологии сердечно-сосудистой системы.

Критериями исключения стало наличие клинических или инструментальных признаков симптоматической и резистентной артериальной гипертензии, признаки ишемической болезни сердца, в т.ч. перенесенного инфаркта миокарда, а также клапанные пороки сердца с выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, значимые аритмии, перенесенный инсульт, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, лихорадка любого генеза, беременность и лактация.

Общая характеристика групп приведена в Таблице 2.1.

Таблица 2.1

Основная характеристика исследованных групп

Сравнение проводилось между парами групп: «Здоровые» и «АД вн», «Здоровые» и «АГ», а также между группами «АГ» и «АГлеч».

Звездочкой выделены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений.
Показатели и их нормальные значения Группа

«Здоровые»

n=47

Группа «АД вн» n=40 Группа

«АГ»

n=36

Группа «АГ леч» n= 47
Возраст, лет 50,2±11 50,2±8 50,8±7 53,5±7
Пол (м/ж %) 55% 68% 55% 61%
Длительность течения АГ, лет - - 7,1±6,5 7,2±5,4
Окружность талии, см 84,2±5 86,4±7 96,2 ±10* 94,8±8
Индекс массы тела, кг/м2 25,3±3 26,8±4* 31,3±7* 29,7±5
Курение, % 17% 25% 17% 24%
Фракция выброса, % 63,5±2 62,8±3 61,1±6 61,2±6
Холестерин

(до 6.2 ммоль/л)

6,3±0,9 6,3±0,9 5,8±0,9 6,1±0,9
ЛПНП

(0-3,3 ммоль/л)

3,8±0,9 3,7±0,8 4,0±0,7 3,8±0,7
Триглицериды

(до 2,2 ммоль/л)

1,6±0,3 1,70±0,4 1,72±0,6 1,8±0,6
Глюкоза,

(3,9-6,1 ммоль/л)

5,1±1 5,6±0,4* 5,6±0,6* 5,7±0,6
Креатинин,

(до 121 мкмоль/л)

98,9±9 98,1±13 87,4±17 95,3±14
Мочевина

(2,8-8,0 ммол ь/л)

5,8±1 6,2±1 5,7±1 6,0±1,3
Калий

(3,5-5,1 ммол ь/л)

4,7±0,3 4,5±0,3 4,3±0,4 4,3±0,5
Натрий

(136-145 ммоль/л)

143,1±2 143,1 ±6 142,1±3 141,8±3
«АД вн» - группа пациентов с высоким нормальным давлением, «АГ» - группа

пациентов с артериальным давлением, не получающих лечение, «АГ леч» - пациенты с АГ на фоне лечения.

Наличие метаболического синдрома оценивалось в соответствии с диагностическими критериями, рекомендованными Минздравом России [50]. В качестве основного критерия оценивалась окружность талии (в норме менее 80 см у женщин и менее 94 см у мужчин). В качестве дополнительных критериев учитывался уровень АД (>140 и 90 мм рт.ст. или лечение АГ препаратами), триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гликемия натощак и после нагрузки глюкозой (тест толерантности к глюкозе) по показаниям. Диагноз устанавливался при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных.

Эхокардиография (ЭХОКГ)

Исследование выполнено с помощью аппарата «Acuson» 128ХР/10 (Германия). Оценивалась глобальная сократимость миокарда, размеры полостей сердца, характеристики внутрисердечных потоков, а также наличие и степень гипертрофии миокарда ЛЖ [3]. Повышение массы миокарда более 170 г для женщин и более 225 г для мужчин, расценивалось как признак гипертрофии

миокарда ЛЖ. Увеличению индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)

2 2 соответствовали значения превышающие 115 г/м для мужчин и более 95 г/м для

женщин [68]. Индекс массы миокарда вычислялся как отношение расчетной

массы миокарда к площади поверхности тела (по формуле Дюбуа).

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, рекомендованное для пациентов с артериальной гипертензией. Дополнительно было выполнено одномоментное комплексное исследование параметров микроциркуляции и параметров макроциркуляции.

Термин «макроциркуляция» включает в себя данные об уровне систолического и диастолического давления, пульсового давления, и также спектр показателей состояния сосудистой стенки и эндотелиальной функции и достаточно широко используется в отечественной и зарубежной литературе [102,

169, 209].

Исследование параметров микроциркуляции

Для оценки состояния капиллярного русла и окружающих его тканей применялся цифровой капилляроскоп «Капилляроскан-1» компании «Новые энергетические технологии» (Россия), позволяющий получать изображения капилляров ногтевого ложа руки с 125-кратным и 450-кратным увеличением [16, 112].

Оптическая система передает изображение на высокоскоростную CMOS- камеру (Complementary Metal-Oxide Semiconductor), матрица которой преобразует изображение в цифровой сигнал. Оцифрованное изображение поступает в компьютер, где сохраняется с помощью специально разработанного программного обеспечения, позволяющего сохранять его в формате видеофайла. Программа позволяет выводить изображение на экран монитора для обработки и получения цифровых значений параметров, представляющих интерес для исследователя. Обработка первичной информации производилась с помощью специально разработанного программного обеспечения в ручном режиме по методике пошагового анализа («frame-to-frame») [116].

Процедура проведения капилляроскопии включает 3 этапа.

I этап - подготовительный. Накануне исследования испытуемые воздерживались от курения и употребления кофеинсодержащих напитков. Перед началом процедуры пациент отдыхал в положении сидя в течение 15-20 минут в условиях постоянной температуры в помещении (22-24 градуса по Цельсию). Капилляроскоп располагался на специально сконструированном столе так, чтобы рука пациента находилась на уровне сердца. Обычно капиллярный кровоток изучался в эпонихии 4-го или 3-го пальцев левой руки.

Перед началом исследования всем испытуемым измерялась температура кожи исследуемого пальца с использованием термометра для кожи AND DT-635 (Рисунок 2.1).

Рисунок 2.1 Измерение температуры кожи исследуемого пальца.

В среднем температура кожи пальца у пациентов, включенных в исследовании, составила 33,6±1,3 С°, статистически значимых различий между группами не отмечалось.

Ногтевую пластину исследуемого пальца и кутикулу обрабатывали спиртовой салфеткой. На область кутикулы наносили 1-2 капли кедрового масла (Рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 Нанесение кедрового масла на область кутикулы исследуемого пальца.

Рука и палец испытуемого удобно располагались на специальном ложе капилляроскопа (Рисунок 2.3).

II этап - регистрация капиллярограммы

Для оценки плотности капиллярной сети регистрировали несколько видеофайлов при увеличении в 125 раз в течение 1-2 сек. Затем производили запись от 12 до 18 капиллярных петель при увеличении в 450 раз.

Ш этап - обработка полученной информации

Обработка первичной информации проводилась с помощью программного обеспечения капилляроскопа, позволяющего просматривать записанные изображения и проводить измерения статических параметров с точностью до 1 мкм.

Рисунок 2.3 Расположение руки испытуемого на специальном ложе капилляроскопа, оборудованном мягким прижимным устройством для фиксации исследуемого пальца и дополнительными приспособлениями для проведения функциональных проб.

Исследование плотности капиллярной сети

Оценка плотности капиллярной сети проводилась на основе изучения панорамных снимков эпонихия ногтевого ложа пальца руки при 125-кратном увеличении. Плотность капиллярной сети считалась низкой и оценивалась в 1 балл при обнаружении в поле зрения не более 7 капилляров. При выявлении 8 - 10 капилляров в поле зрения, включительно, значение плотности считалось соответствующим двум баллам. При выявлении 11 и более капилляров плотность считалась высокой (3 балла).

На Рисунке 2.4 представлены обзорные снимки капилляров ногтевого ложа руки, выполненные при увеличении в 125 раз. На снимке слева (2.4.А) - капиллярное русло здорового добровольца. Визуализируется не менее 11 капиллярных петель первой линии, что соответствует высокой плотности микрососудистой сети здорового человека (3 балла). На снимке 2.4.Б представлен пример снижения плотности капиллярной сети у пациента с артериальной гипертензией. Зафиксировано 6 капиллярных петель в поле зрения. Плотность капиллярной сети оценена в 1 балл.

А Б

Рисунок 2.4 Участки капиллярной сети при 125-кратном увеличении.

Детальное исследование размеров капилляров проводилось при увеличении в 450 раз. Оценивались средние значения диаметров капилляров в артериальном (АО), переходном (ПО) и венозном (ВО) отделах. Проводилось по 2 замера в переходном отделе и по 3 измерения в артериальном и венозном отделах каждой капиллярной петли (Рисунок 2.5).

Для оценки степени сужения капилляров использовался коэффициент ремоделирования (Кво/ао) [11, 14], который рассчитывался как отношение средних значений диаметров венозных отделов капилляров к средним значениям диаметров артериальных отделов капилляров. Нормальным значением коэффициента ремоделирования считали 1,29±0,1.

Рисунок 2.5 Измерение диаметров капилляров в артериальном (красные стрелки), венозном (зеленые стрелки) и переходном отделах (синие стрелки) в ручном режиме.

На Рисунке 2.6 представлены изображения капилляров при увеличении в 450 раз - здорового человека (А), у которого отношение средних значений венозных отделов к артериальным (Кво/ао) составило 1,31 и капилляры пациента с артериальной гипертензией (Б), коэффициент ремоделирования у которого составил 1,56.

А Б

Рисунок 2.6 Капилляроскопическая картина ногтевого ложа пальца руки при увеличении в 450 раз. А - капилляры здорового добровольца, Б - капилляры пациента с артериальной гипертензией.

Исследование размера периваскулярной зоны

Размер периваскулярной зоны вычислялся с помощью программного обеспечения капилляроскопа как линейный размер от переходного отдела капиллярной петли до максимально удаленной точки окружающей капилляр ткани. В норме этот размер не превышает 110 мкм. На Рисунке 2.7 представлен пример измерения периваскулярной зоны, нормальные значения которой составляют 100 мкм (для людей моложе 40 лет) и 110 мкм для лиц старше сорока лет.

Рисунок 2.7 Измерение линейного размера периваскулярной зоны.

Исследование скорости распространения пульсовой волны, эндотелиальной функции и артериального давления

Измерение СРПВ, ДСРПВ, функции эндотелия, пульса и артериального давления проводилось с использванием уникальной технологии, разработанной в Научном практическом центре ОАО «РЖД» и реализованной в аппарате «Тонокард» компании «Актуальные медицинские диагностические технологии» (Россия). Рука испытуемого располагалась на уровне сердца в физиологическом положении. Манжеты закреплялись над проекцией плечевой артерии и артерий запястья (Рисунок 2.8)

Высокочувствительные датчики позволяют измерять колебания стенок артерий, обусловленные прохождением пульсовой волны.

Рисунок 2.8 Аппарат «Тонокард» (Россия). Манжеты закреплены на руке испытуемого: большая манжета - на плече, малая - на запястье.

После того как манжеты, соединенные с датчиками, закреплены на руке, в компьютер вводится точно измеренное расстояние между ними (L). Время (Д^), за которое пульсовая волна проходит это расстояние, определяется автоматически. СРПВ вычисляется как отношение расстояние ко времени: L/Д!

На Рисунке 2.9 представлен интерфейс программы «Тонокард». Кривые характеризуют особенности пульсовых колебаний стенок артерий: зеленая линия графически отображает данные, полученные с большой манжеты, расположенной на плечевой артерии, красная - с малой (артерии запястья).

Программное обеспечение прибора позволяет получить автоматически рассчитанную скорость пульсовой волны с одновременной оценкой качества проведенного измерения (флюктуации). Учитывались данные, качество получения которых характеризовалось уровнем флюктуаций не выше 15%. Проводилось не менее шести проведенных последовательных измерений с автоматическим вычислением среднего.

Рисунок 2.9 Интерфейс программы «Тонокард». Определена скорость пульсовой волны 6,0 м/с., пульс 63 в мин.

Эндотелиальная функция (ЭФ)

В 1992 году был предложен метод неинвазивной оценки функции эндотелия, основанный на изменении диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового датчика до и после пятиминутного пережатия [78, 79]. Функция эндотелия считается достаточной при увеличении диаметра плечевой артерии на 10% и более.

Для определения эндотелиальной функции использовалась проба с пережатием аналогичная пробе Celermajer, с помощью аппарата «Тонокард». В манжете, наложенной на плечо, после записи амплитуд пульсовых волн в течение 30 сек., создавалось и удерживалось в течение 3-х минут давление, превышающее систолическое давление испытуемого на 30-40 мм рт.ст.

По окончании гиперемии проводился повторный замер амплитуд пульсовых волн на артериях плеча и запястья в течение 60 сек. Функция эндотелия вычислялась как отношение значений амплитуд пульсовых волн после и до пережатия, выраженное в процентах.

Одновременно с определением эндотелиальной функции проводилось измерение скорости распространения пульсовых волн на отрезке циклограммы после и до трехминутного пережатия. Их соотношение, выраженное в процентах, обозначалось как ДСРПВ.

На Рисунке 2.10 представлен график, отражающий результат определения функции эндотелия. Зеленая кривая отражает изменения амплитуд пульсовых волн на плечевой артерии, красная - на артериях запястья, фиолетовая линия - изменения скорости пульсовой волны после пережатия. Под графиком отражается результат вычислений: «Дельта СРПВ%» - изменение скорости пульсовой волны после пережатия; показатель «Дельта ампл.%» - значение функции эндотелия. Метка на зеленой кривой обозначает точку максимальной амплитуды пульсовых волн плечевой артерии после пережатия.

Рисунок 2.10 Графическое изображение определение функции эндотелия. Функция эндотелия в данном измерении оценена как 72,7%. ДСРПВ составила - 11,4%.

Завершается исследование автоматическим трехкратным или двукратным измерением систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления и пульса на другой руке. (Рисунок 2.11).

Пульсовое давление (ПАД) определялось как разность САД и ДАД. Все измерения проводились в автоматическом режиме с занесением данных в электронный протокол.

Рисунок 2.11 Измерение артериального давления с помощью аппарата «Тонокард». Красная кривая отражает амплитуды пульсового колебания стенок плечевой артерии. Голубая кривая характеризует давление в манжете во время измерения АД.

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы разработан для количественной оценки параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с артериальной гипертензией.

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы рассчитывался индивидуально для каждого пациента на основе трех наиболее значимых параметров микроциркуляции: величины периваскулярной зоны (ПЗ), среднего значения диаметров переходного отдела капилляров (ПО) и коэффициента ремоделирования (Кво/ао), показателей макроциркуляции: значения скорости пульсовой волны и ее динамики после пробы с пережатием (СРПВ и АСРПВ), значения функции эндотелия (ЭФ), уровня САД, ДАД и частоты пульса), а также индекса массы тела (ИМТ), по приведенной ниже формуле (Формула 1):

где ет — измеряемая величина параметра т, sm — средняя величина параметра т для группы «Здоровые», от — стандартное отклонение параметра т для контрольной группы, кт — весовой коэффициент для параметра т. Значения констант были выбраны для того, чтобы показатель интегрального индекса находился в диапазоне от 0 до 1000.

Весовые коэффициенты кт получены в дискриминантном анализе (Traditional Discriminant Analysis, ДА). Для нахождения коэффициентов в ДА использовались группы «Здоровые» и «АГ».

Статистика

Статистический анализ проведен с использованием стандартного пакета статистических программ [66, 7]. Исследование достоверности различий между группами проводилось с использованием t-теста Стьюдента. Учет множественности сравнений проводился методом FDR («False Discovery rate»), так как наиболее часто используемая для учета множественности сравнений поправка Бонферрони при количестве сравнений более 10 (в нашем исследовании проведено более 50 парных сравнений) не применима. Нормальный характер распределения измеряемых параметров подтвержден с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Однородность дисперсий оценена с помощью критерия Левена. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального или дисперсии сравниваемых групп были неоднородны, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение долей проведено с помощью z-критерия с поправкой Йейтса. Анализ взаимосвязей между измеряемыми параметрами проводился с помощью корреляционного анализа, в который были включены пациенты групп «Здоровые» и «АГ» (п=83). Для проведения регрессионного анализа взят массив данных по исследуемым параметрам в группах «Здоровые», «АД вн» и «АГ» (п=123). В качестве зависимых переменных выбраны САД и ДАД, коэффициенты регрессионного

анализа отражают значимость каждого из измеряемых параметров в развитии артериальной гипертензии. Данные в таблицах представлены в виде M ± m, где М

- среднее значение, m - стандартное отклонение.

<< | >>
Источник: Сасонко Мария Леонидовна. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ОСНОВЕ ПАРАМЕТРОВ МАКРОЦИРКУЛЯЦИИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ. Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2014. 2014

Еще по теме Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Пациенты и здоровые добровольцы:

  1. Исследования поствакцинального иммунного ответа у здоровых добровольцев
  2. Исследование напряженности поствакцинального клеточного иммунного ответа у здоровых добровольцев
  3. Исследование напряженности поствакцинального гуморального иммунного ответа у здоровых добровольцев
  4. Исследования поствакцинального иммунного ответа у здоровых добровольцев
  5. Исследование длительности поствакцинального гуморального иммунного ответа у здоровых добровольцев
  6. Безопасность и переносимость вакцины ГамЭвак-Комби у здоровых добровольцев
  7. Глава 2. Материалы и методы
  8. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
  9. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  11. Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
  12. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ