<<
>>

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Необходимость адекватного обезболивания родов обусловлена тем, что родовой акт, как правило, сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.

При этом наблюдается постоянная боль в пояснично-крестцовой области, которая обостряется при схватках.

Особенно выражен болевой синдром при тазовом предлежании пло­да, некоторых аномалиях родовой деятельности.

При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обез­боливания анестезиолог должен исходить из следующих основных положений:

1) применяемые средства должны дать строго изби­рательный анальгезирующий эффект, без выраженного наркотического действия;

2) обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и но­ворожденного;

3) метод должен быть легко управляемым и доступ­ным в любых условиях.

При обезболивании родов нужно учитывать, что в начале первого периода сокращения матки при спонтанных родах малоболезненны, а применение наркотических анальгетиков, общих анестетиков и блокада чувствительных путей, идущих от миометрия, могут осла­бить интенсивность и частоту сокращений матки.

В дальнейшем, когда возникают выраженные болевые ощущения, недостаточное обезболивание приводит к истощению роженицы и к ослаблению, в конечном итоге, родовой деятельности.

Обезболивание родов на фоне психопрофилактической подготов­ки проводят при наличии выраженных болевых ощущений, беспо­койном поведении роженицы, развитии регулярных схваток и при отсутствии противопоказаний к нему (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, возмо­жный разрыв матки).

В первой половине периода раскрытия (начало раскрытия шейки матки) можно применять промедол — 10—20 мг, анальгин — 0,5—1 г (1—2 мл 50 % раствора), дроперидол — 2,5—5 мг (1—2 мл), сибазон — 10—20 мг на фоне введения спазмолитических средств (2 мл 2 % раствора но-шпы, 5 мл баралгина) с интервалами 2,5—3 ч.

Сибазон и дроперидол снимают ощущение тревоги, чувство страха, психо­эмоциональную напряженность.

Можно использовать электроанес­тезию и акупунктурную аналгезию.

Во второй половине периода раскрытия (начиная с раскрытия на 3—4 см до полного раскрытия шейки матки) применяют аутоаналгезию смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1,2:1, 3:1, трихлорэтиленом в концентрации 0,4—0,5 об%.

Чаще всего применяют закись азота, которую ингалируют наркоз­ным аппаратом НАПП-2 путем непрерывной или прерывистой подачи.

Перед этим обучают роженицу методике аутоаналгезии, рассказыва­ют о необходимости, полезности и безопасности процедуры.

При проведении прерывистой аутоаналгезии важно, чтобы рожени­ца начала вдыхать наркотическую смесь до начала схватки.

Если вды­хание начинать во время схватки, анальгезирующий эффект не успевает проявляться, так как для его достижения необходимо 2—3 мин.

Для овладения методикой аутоаналгезии в течение нескольких схваток ро­женице подсказывают, когда следует, вдыхать смесь.

В это время под­бирают оптимальную концентрацию закиси азота, которая не должна быть выше 50—65 %, так как более высокие концентрации могут выз­вать выключение сознания, что затруднит контакт с роженицей и воз­можность самоконтроля.

Для предупреждения возбуждения, которое может возникнуть во время наркоза, внутривенно вводят 2,5—5 мг дроперидола или 10 мг сибазона.

При непрерывной аналгезии следует использовать смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 до появления у роженицы дремотного состояния.

В этих случаях сила схваток, как правило, не ослабевает, на высоте их сохраняется умерен­ная гипервентиляция.

В случаях, когда указанными концентрациями закиси азота не удается добиться достаточной аналгезии, наркоз допол­няют трихлорэтиленом или метоксифлураном.

Учитывая кумулятивные свойства фихлорэтилена и его способность вызывать депрессию плода при длительной ингаляции, препарат применяют с перерывами, не доль­ше 2—3 ч.

Оптимальным является сочетание 50—65 % закиси азота с 0,3—0,5 об% трихлорэтилена.

Его нельзя рекомендовать при тяжелых гестозах беременных и нарушении функции паренхиматозных органов.

Аутоаналгезию продолжают до полного раскрытия шейки матки.

3 период изгнания проведение аутоаналгезии затруднено, так как роженица должна активно участвовать в родовом акте.

Возможны следующие 2 варианта анестезиологической тактики в этот период:

1) ингаляцию закиси азота прекращают, и период изгнания про­текает на фоне остаточной аналгезии и нейроплегии;

2) при беспокойном поведении роженицы, выраженном болевом синдроме допустима ингаляция смеси закиси азота с кислородом (1:1) и в промежутках между потугами. Такая концентрация анестетика не вызывает угнетения родовой деятельности и депрессии плода.

Крайне редко для обезболивания в родах применяют фторотан, что связано с его релаксирующим влиянием на матку, легким проникновением через плацентарный барьер, угнетением родовой дея­тельности и угнетающим воздействием на плод.

Его используют в концентрации 0,5—1 об% после введения атропина сульфата.

Кон­центрацию анестетика снижают до 0,3—0,5 об% при сочетании его с закисью азота.

Показания к применению фторотана: поздний гестоз в форме преэклампсии и эклампсии, гипертоническая болезнь в стадии криза, бронхиальная астма, выраженный гипертонус матки с угрозой раз­рыва, неполноценный рубец после кесарева сечения.

При использо­вании фторотана следует помнить о необходимости профилактики возможных осложнений (атония матки и кровотечение, глубокая де­прессия плода, ослабление родовой деятельности), а при их разви­тии — принимать меры по их устранению!

Абсолютно противопоказан фторотан при слабой родовой дея­тельности, утомлении роженицы, признаках внутриутробной асфик­сии плода, при его недоношенности.

Следует помнить об опасности одновременного назначения трих­лорэтилена и окситоцина, вазопрессина, трихлорэтилена, фторота­на, адреномиметических и ганглиоблокирующих средств.

Обезболивание при аномалиях родовой деятельности

При утомлении, слабости и дискоординации родовой деятельнос­ти целесообразно применить лечебный акушерский наркоз, который должен обеспечить отдых и восстановление родовой деятельности.

При аномально протекающих схватках следует кратковременно уг­лубить наркоз до стадии III, после чего иногда даже без стимуляции восстанавливаются полноценные и координированные схватки.

В этих целях внутривенно вводят натрия оксибутират, предион или кетамин.

Противопоказаниями к применению предиона являются тромбофлебит и вероятность большой кровопотери.

Натрия оксибутират в дозе 50—100 мг/кг особенно показан при тахикардии или артериальной гипотензии у роженицы, так как он вызывает урежение пульса и нормализацию АД.

При гипертензии используют предион в дозе 5—10 мг/кг.

Препарат показан также ро­женицам с пороками сердца, с явлениями застоя в малом круге кро­вообращения, так как он уменьшает давление в легочной артерии.

Поскольку анальгезирующее действие натрия оксибутирата и преди­она слабо выражено, для обеспечения достаточного обезболивания их дозу следует увеличивать до достижения III стадии наркоза.

В этот пе­риод могут наблюдаться угнетение дыхания, западение языка.

Перед началом проведения наркоза убирают подушку из-под го­ловы роженицы и на время наркоза поворачивают роженицу на бок.

Это мероприятие уменьшает опасность падения сердечной дея­тельности, которая возникает в положении на спине вследствие сдавления нижней полой вены маткой.

Эффективным методом обезболивания в родах является продленная эпидуральная анестезия.

Поясничная эпидуральная анестезия оказыва­ет благоприятное влияние на сократительную функцию матки, облег­чает раскрытие шейки матки.

В период раскрытия для устранения бо­левых импульсов, исходящих из матки, блокируют XI, ХII грудные и I поясничный сегменты (верхний люмбальный блок).

В период изгна­ния болевые ощущения связаны также с давлением предлежащей час­ти плода на стенки влагалища и тазового дна.

Они снимаются при бло­каде крестцовых сегментов.

Это достигается переводом роженицы в положение Фаулера

Таким образом, используя блокаду различных сегментов спинного мозга, можно по показаниям добиться эффектив­ного обезболивания родов.

Блокада верхних поясничных сегментов га­рантирует сохранение самостоятельных потуг и показана во всех случа­ях, когда предполагается самопроизвольное родоразрешение.

Она осо­бенно целесообразна при гипертензивном синдроме, так как, блокируя симпатические ганглии, дает заметный гипотензивный эффект.

Блокада крестцовых сегментов является методом выбора у рожениц с тяжелыми потугами, которые необходимо выключить для наложения акушерских щипцов или проведения других болезненных лечебных манипуляций.

При проведении продленной эпидуральной анестезии роженице необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости, что уменьшает опасность развития гипотензии.

Для ускорения родоразрешения внутривенно вводят 5 ЕД окситоцина.

Техника выполнения эпидуральной блокады у роженицы имеет некоторые особенности.

В отличие от других пациентов роженицу необходимо уложить на бок после введения анестетика в перидуральное пространство во избежание развития эффекта сдавливания маткой нижней полой вены.

При развитии гипотензии необходимо опустить головной конец кровати и начать ингаляцию кислорода.

При отсутствии эффекта вводят внутривенно 500 мл плазмозаменителей и 5—10 мг эфедрина гидрохлорида.

Если катетер введен глубже чем на 2—3 см, может возникнуть односторонняя блокада.

В таких случаях для достиже­ния адекватной анестезии нужно уложить больную на тот бок, где анестезия отсутствует.

Продленная эпидуральная анестезия является самым эффектив­ным методом обезболивания родов. Она может быть проведена лю­бой роженице в случае, когда не удается достичь адекватного обез­боливания при использовании общепринятых методов анестезии.

Этот метод особенно показан при дискоординации родовой деятельности, повышении АД во время родов у женщин, страдавших заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при ягодичном предлежании плода, многоплодной беременности.

Эпи­дуральная анестезия является методом выбора в случаях родоразрешения при помощи акушерских щипцов, операции кесарева сече­ния.

Она показана при нефропатии, мучительной боли, отдающей в поясничную область и крестец и сохраняющейся в период между схватками.

Противопоказаниями к эпидуральной анестезии являют­ся гиповолемия и дегидратация.

Среди осложнений и побочных эф­фектов эпидуральной анестезии, кроме общеизвестных, у рожениц имеется опасность остановки сердца вследствие тотальной блокады из-за расширения зоны эпидуральной блокады, возникающего в ре­зультате резкого уменьшения объема эпидурального пространства во время схваток.

При применении эпидуральной анестезии в пери­од изгнания возможно развитие первичной родовой слабости.

От применения продленной эпидуральной анестезии следует воз­держаться при тяжелой нефропатии, сочетающейся с нарушением свертывания крови, из-за опасности кровоизлияния в эпидуральное пространство.

Обезболивание при поздних гестозах беременных

Наиболее серьезными проявлениями гестоза являются преэклампсия и эклампсия.

Непосредственными причинами эклампсического судорожного припадка являются генерализованный артериолоспазм, начинающийся отек головного мозга.

Состояние больных ухудшается в связи с присоединением ангиоспазма.

Предполагает­ся, что причиной ангиоспазма является поступление из матки в об­щий кровоток биологически активных веществ при сокращении ма­точного кровотока.

Эклампсический судорожный приступ может возникнуть без заметных предвестников, однако в большинстве слу­чаев ему предшествует синдром преэклампсии: головная боль, нару­шения зрения, боль в надчревной области, рвота, повышение АД брадикардия и возбуждение.

Наиболее частые причины смерти при эклампсии—остановка сердца во время приступа судорог, кровоизлияние в мозг, острая недостаточ­ность почек и печени, аспирационная пневмония, тромбогеморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность.

Лечение при эк­лампсии должно быть направлено на: 1) нормализацию гемодинамики; 2) профилактику и лечение отека мозга и судорог; 3) улучшение легоч­ной вентиляции и газообмена; 4) предотвращение и лечение тромбогеморрагического синдрома; 5) коррекцию метаболизма; 6) сохранение жизнеспособности плода и новорожденного.

Нормализация гемодинамики затруднена тем, что, с одной стороны, у больных наблюдается гиповолемия, при этом уменьшается ОЦК, с другой — артериальная гипертензия.

Простое восполнение ОЦК может только усилить гипертензию.

Применение препаратов, понижающих АД, у этих больных опасно, поэтому наиболее обосно­вано в этих случаях одновременное проведение мероприятий, нап­равленных на расширение сосудов и восполнение ОЦК.

Инфузионная терапия включает в себя введение средств, повышающих коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, для уменьше­ния тканевого отека за счет поступления внесосудистой жидкости в со­судистое русло.

В этих целях вводят белковые препараты (100 мл 10—20 % раствора альбумина, протеина), маннит, сорбит, рефортан.

От приме­нения полиглюкина следует воздержаться, так как он оказывает гипертензивное действие.

Применение 200;—400 мл рефортана в сочетании с маннитом (200 мл 10——15 % раствора) или сорбитом (400 мл 20 % ра­створа) способствует уменьшению спазма сосудов и ОПСС, отечности тканей и гиперкоагуляции, улучшает диурез.

Параллельно с этим для снятия спазма сосудов и улучшения микроциркуляции назначают сосудорасширяющие средства.

Используют спазмолитики, которые об­ладают хорошим гипотензивным свойством, непосредственно воздей­ствуя на неисчерченную мускулатуру сосудов (2—4 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно, 2 мл 1 %раствора апрофена внутримышечно, 1—2 мл 1—2 % раствора папаверина гидрохлорида подкожно, 1— ] 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата подкожно 2 раза в I сутки, 2—4 мл 0,5—2 % раствора дибазола внутримышечно или внутривенно, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно).

Ука­занные спазмолитические средства оказывают хорошее действие при их применении вместе с альфа-адреноблокаторами (1 мл 2 % раствора тропафена внутривенно капельно и 1 мл 1 % раствора пирроксана внутримышечно).

Для устранения сосудистого спазма можно применять также но­вокаин, который одновременно понижает возбудимость двигательных зон коры большого мозга.

Внутривенно капельно вводят до 100 мл 0,5 % раствора новокаина вместе с 300 мл гипертонического (20 %) ра­створа глюкозы с 15 ЕД инсулина, что одновременно способствует дегидратации и детоксикации.

В комплексное лечение при поздних гестозах беременных следу­ет включать и магния сульфат (по 10—20 мл 25 % раствора 2 раза в сутки), учитывая его спазмолитическое, гипотензивное, противосудорожное и улучшающее микроциркуляцию действие.

Однако при­менять его следует с осторожностью, так как он ослабляет сократи­тельную функцию матки, приводя к затяжным родам, а иногда и ги­бели плода, увеличивает число гипотонических кровотечений.

При выраженных гипертензивном и болевом синдромах хороший эффект дает пролонгированное внутривенное капельное введение предиона в дозе 5—10 мг/кг в сочетании с ингаляцией закиси азота.

После восстановления ОЦК у больных с выраженной гипертензией и тахикардией следует назначить бета-адреноблокаторы — анаприлин по 10—20 мг.

Он способствует нормализации АД и улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

При тяжелой артериальной гипертензии, не поддающейся спазмо­литической терапии, после восстановления ОЦК (ОЦП) используют ганглиоблокирующие препараты (1—2 мл 5 % раствора пентамина, 1—2 мл 2,5 % раствора бензогексония, 0,1 % растворы арфонада, имехина, гигрония), натрия нитропруссид.

Препараты вводят внут­ривенно медленно, дозируя по эффекту снижения АД.

Ганглиоблокирующие средства применяют довольно широко для предупреждения кровоизлияния в мозг, отслойки сетчатки.

При резком снижении АД после их введения необходимо убрать из-под головы подушку, уложить больную на бок (для устранения давле­ния матки на нижнюю полую вену) и начать инфузию плазмозаменяющих растворов.

Если эти мероприятия не дают эффекта, достаточно ввести внутривенно небольшие дозы (0,3—0,5 мл) 5% раствора эфед­рина гидрохлорида или 0,1—0,2 % раствора норадреналина гидротар­трата до нормализации АД (не выше 14,7 кПа, или 100 мм рт. ст.).

Эти препараты легко снимают ганглиоблокирующие эффекты.

В отдельных случаях применение ганглиоблокирующих средств не обеспечивает достаточного гипотензивного эффекта и только при комбинации их с дроперидолом удается нормализовать АД.

Ганглиоблокирующие препараты чаще всего применяют при эклампсии в конце периодов раскрытия, изгнания и в послеродовой период.

Во время беременности их назначение следует ограничивать, так как ганглионарная блокада может ухудшить плацентарный кровоток.

Од­нако ганглионарная блокада на фоне увеличения ОЦК и гемодилюции улучшает плацентарный кровоток и состояние плода.

Инфузионная терапия, применение спазмолитиков уменьшают генерализованный спазм сосудов, улучшают почечный и печеноч­ный кровоток.

Вышеприведенные мероприятия, направленные на нормализацию гемодинамики, являются также основным средством лечения отека мозга и судорог.

Кроме того, рекомендуют назначить седативные и противосудорожные препараты (сибазон — 10 мг, дроперидол — 2,5— 5 мг внутривенно), спинномозговую пункцию.

При некупирующихся судорогах используют мышечные релаксанты и ИВЛ.

Судороги являются одной из основных причин нарушения легоч­ной вентиляции и газообмена, так как в это время возникают спазм дыхательной мускулатуры, длительное апноэ, западение языка, развивается гиперсаливация и бронхорея с нарушением проходимости ды­хательных путей и развитием ателектазов, нарушением газообмена.

В свою очередь гипоксия и гиперкапния способствуют развитию отека мозга.

Поэтому нормализация легочной вентиляции и газооб­мена включается в комплекс интенсивной терапии при этих состоя­ниях.

Для этого назначают ингаляцию кислорода, обеспечивают проходимость дыхательных путей (воздуховод), а в более тяжелых случаях и интубацию трахеи и пролонгированную ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Последняя является эффективным средством борьбы с отеком мозга.

Нарушения гемодинамики и газообмена сопровождаются рас­стройствами метаболизма.

Для их коррекции используют растворы натрия гидрокарбоната (при наличии метаболического ацидоза), калия хлорида (при гипокалиемии), глюкозы (для поддержания энергетического баланса).

Проводят активные мероприятия для предупреждения и лечения коагулопатии.

Необходимы также меры по профилактике депрессии плода, которая развивается при гестозах в связи с нарушением плацентар­ного кровотока и метаболизма.

Для профилактики внутриутробной гипоксии плода наряду с ингаляцией кислорода, введением внутримышечно 0,5 % раствора орципреналина сульфата назначают внутривенное введение 2 мл 1 % раствора сигетина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Обезболивание при кесаревом сечении

Анестезия при кесаревом сечении направлена на достижение противоположных целей: с одной стороны, сохранности компенсаторных механизмов и с другой — угнетения нежелательных нейрорефлекторных реакций.

Достичь этого можно только путем применения комбинированного обезболивания, при котором подбираются препараты разнонаправленного действия, обеспечивающие выключе-1 ние сознания, аналгезию, нейровегетативную защиту.

Местная инфильтрационная анестезия не может быть использована в этих, случаях, так как не соответствует предъявляемым требова­ниям.

Однокомпонентный масочный наркоз тоже применять не сле­дует, так как для выполнения кесарева сечения необходим глубокий наркоз с хорошей релаксацией мышц передней брюшной стенки, а применяемая для его достижения доза анестетиков оказывает депрессивное влияние на плод, вызывает развитие гиперкапнии, угнетение сократительной функции матки.

Поэтому методами выбо­ра при кесаревом сечении являются эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия.

В последнем случае для снятия эмоционально­го напряжения используют ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.

К преимуществам эпидуральной анестезии следует отнести не только отсутствие осложнений, связанных с проведением эндотрахеального и внутривенного наркоза, но и меньшее воздействие ее на плод.

Кроме того, при наличии катетера в эпидуральном простран­стве введением через него местноанестезирующих средств можно добиться восстановления перистальтики кишок в ранний послеопе­рационный период, а введением небольших доз (2—4 мг) морфина — эффективной блокады болевых ощущений, что обеспечивает дли­тельный обезболивающий эффект при сохраненном сознании.

Если операцию предполагается проводить под общей анестезией перед дачей наркоза вводят холинолитические средства, лучше скополамин, который обладает седативным свойством. Введение атро­пина сульфата, который вызывает расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, может способствовать регургитации.

При выборе средств для премедикации следует отказаться от бар­битуратов или резко уменьшить их дозу (на 50 %), так как эти пре­параты угнетают дыхание плода.

Для этой цели используют сибазон, антигистаминные средства: димедрол или супрастин, из М-холинолитиков — лучше скополамин.

Для вводного наркоза рекомендуют применять анестезирующие средства с сильным, но быстро проходящим действием, рассчитывая дозу так, чтобы к моменту извлечения плода действие препарата уже не проявлялось или концентрация его не оказывала наркотического во­здействия на плод.

Наиболее часто используют барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) в виде 0,5—1 % растворов, которые вводят под контролем изменений глазных рефлексов до достижения стадии III.

В среднем доза их составляет не более 300 мг.

У соматически здоровых беременных при отсутствии аллергизации и сопутствующей патоло­гии беременности можно использовать для вводного наркоза пропанидид.

Его целесообразно вводить после инъекции 10 % раствора каль­ция глюконата, который уменьшает выраженность отрицательных ре­акций (гипотензия, аллергические реакции).

При кесаревом сечении у беременных с тяжелой патологией сер­дечно-сосудистой системы или токсикозом второй половины бере­менности применяют предион.

Препарат малотоксичен, снижает АД, через плаценту проникает медленно, но может вызвать угнете­ние дыхания у новорожденного.

Вводный наркоз ингаляционными анестетиками (эфир, фторотан, трихлорэтилен) в виде мононаркоза в настоящее время практичес­ки не применяют, так как этот вид наркоза повышает риск предстоящей операции как для матери (опасность гипотонии матки), так и для плода (наркодепрессия).

Кетамин используют в качестве вводного анестетика при кесаревом сечении, особенно на фоне кровопотери, так как он слабо про­никает через плацентарный барьер, не угнетает дыхания плода.

Мышечные релаксанты.

Используют только деполяризующие мышечные релаксанты, так как недеполяризующие проника­ют через плаценту и чувствительность к ним новорожденного очень высока (такая же, как и у больных миастенией).

Первая доза релак­санта (100 мг) должна вызвать тотальную релаксацию и обеспечить быстрое и атравматичное проведение интубации, повторные дозы, вводимые до извлечения плода, не должны превышать 50 мг.

Сум­марная безопасная доза для здорового доношенного новорожден­ного не превышает 300 мг.

У недоношенных новорожденных и у плодов с гипотрофией активность псевдохолинэстеразы снижена, что может приводить к рождению детей в состоянии апноэ за счет нарушения нервно-мышечной проводимости.

В связи с этим при проведении кесарева сечения в операционной должно быть все не­обходимое для проведения реанимационных мероприятий у новоро­жденного: дыхательная аппаратура, ларингоскоп, набор интубационных трубок.

Интубация трахеи у беременных часто бывает затруднена, так как во время беременности происходит перемещение центра тяжести тела, изменение осанки и ось рта устанавливается под прямым углом к оси глотки.

Особенно опасна интубация из-за возможности рвоты и регургитации.

Для интубации следует подобрать трубку небольшого диаметра (7— 8 мм), так как в последние сроки беременности происходит задержка большого количества жидкости в тканях, что приводит к сужению вхо­да в трахею.

Наиболее безопасна интубация с проводником.

Для поддержания наркоза до извлечения плода используют сочетание закиси азота с дроперидолом, после этого анестезию углубля­ют путем введения дополнительно 1—2 мл фентанила или присое­динения более сильных ингаляционных анестетиков: эфира, фторотана.

До этого момента применять их не следует, так как они отличаются высокой жирорастворимостью, хорошо проникают че­рез плацентарный барьер, могут понизить сократительную функцию матки и вызвать депрессию плода.

Если все же возникает необходи­мость углубить наркоз закисью азота одним из более сильных инга­ляционных анестетиков, его подачу за 15—20 мин до извлечения плода следует прекратить.

Концентрацию закиси азота также посте­пенно снижают до 50 % перед извлечением плода, а после извлече­ния по мере необходимости ее увеличивают.

Обезболивание при малых акушерских операциях и пособиях

Эпизио- и перинеотомия. Это кратковременные, но болезненные манипуляции, которые чаще выполняют под местной анестезией.

Однако при тяжелой форме нефропатии (преэклампсия, эклампсия) используется наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана (0,5—1 об%).

Неадекватная анестезия в этих случаях может быть причиной судо­рожного приступа.

Наложение акушерских щипцов.

При этой манипуляции анесте­зиологическое пособие оказывают в целях обеспечения обезболивания операции и релаксации мышц тазового дна.

Трудность анестезии в этих случаях заключается в опасности возникновения наркотической депрессии у плода, роженицы, длительной релаксации матки и гипото­нического кровотечения.

Для анестезии используют фторотан в кон­центрации 0,5 об% или пропанидид в сочетании с закисью азота. Фто­ротан в таких дозах вызывает релаксацию без снижения АД.

Для вос­становления тонуса матки после извлечения плода внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или окситоцина; 5 ЕД (1 мл) последнего разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и при внутривенном введении переливают капельно, увеличивая скорость введения с 5—8 до 40 капель в 1 мин; при внутримышечном введении 0,5—2 ЕД препарата инъецируют каждые 30-—60 мин.

Ручное обследование полости матки.

Выбор анестезиологического обеспечения при этом зависит от следующих факторов: наличия крово­течения из матки, состояния ее тонуса и сократительной способности.

При профузном маточном кровотечении противопоказано применение пропанидида, фторотана, дроперидола из-за их гипотензивного дей­ствия.

Нельзя использовать также местную инфильтрационную и эпидуральную анестезию.

Первая неэффективна, а вторая требует много вре­мени и также сопровождается гипотензией.

Учитывая все эти данные, используют наркоз кетамином, смесью закиси азота с кислородом с до­бавлением невысоких концентраций эфира или наркотических, анальге­тиков, сибазона. При небольшой кровопотере применяют пропанидид.

При извлечении плода за тазовый конец хорошая анестезия способствует более бережному родоразрешению и снижает травма­тическое повреждение мягких тканей родовых путей.

Применяют пудендальную анестезию или наркоз смесью закиси азота с кисло­родом в соотношении 2:1 в сочетании со спазмолитическими средствами, анальгином, баралгином.

Операция наружного поворота плода обычно не требует общей анестезии.

Только в случаях, когда необходимо расслабление мышц брюшной стенки, применяют кратковременный наркоз пропанидидом, который у рожениц с повышенной возбудимостью сочетают с сибазоном и антигистаминными препаратами.

Внутренний поворот плода связан с введением руки акушера в матку, что делает иногда необходимым применение наркоза, особенно при ригидности мягких тканей родового канала, развитии частых схваток, переходе их в тетанус, резком напряжении мышц! брюшной стенки, что затрудняет манипуляции акушера.

Для наркоза применяют пропанидид, закись азота или их сочетание.

При угрозе перехода схватки в тетанус следует сочетать наркоз закисью азота с кратковременной ингаляцией фторотана.

Плодоразрушающие операции, как правило, выполняют у физически ослабленных рожениц с пониженной сократительной функцией матки при длительной и безуспешной родовой деятельности.

В условиях необходимо с осторожностью применять препараты, вызывающие гипотонию матки.

В то же время, учитывая нежизнеспособность плода, можно при использовании анестетика не опасаться его наркотического влияния на плод.

Анестезия должна создать акушеру такие условия, при которых вмешательство было бы наименее травматично.

Для этого необходима релаксация мышц тазового дна и достаточно раскрытие канала шейки матки.

Оптимальным методом анестезии является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с анальгетиками — фентанилом или пентазоцином.

<< | >>
Источник: Неотложное акушерство и гинекология.

Еще по теме ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ:

  1. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  2. КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
  3. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
  4. ПОДГОТОВКА АКУШЕРКИ К ПРИЕМУ РОДОВ
  5. Особенности течения беременности и родов у обследованных женщин.
  6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ И ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА
  7. ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ
  8. ОКАЗАНИЕ АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ (прием родов)
  9. Патоморфологическая оценка плацент после родов у обследованных рожениц.
  10. ГЛАВА III. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ (ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА).
  11. Течение беременности и исходы родов после предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом
  12. ПРИГОТОВИТЬ ВСЕ НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ПРИЕМА РОДОВ
  13. Гогсадзе Лия Григориевна. ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  14. Уход за больными с искусственной вентиляцией легких
  15. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ