Клиническая характеристика обследованных беременных
С целью разработки системы обследования и ведения беременности у пациенток с трубно-перитонеальным и мужским факторами бесплодия после ВРТ на основании исследования показателей системы гемостаза и ангиогенных факторов роста, своевременной медикаментозной коррекции и рациональной акушерской тактики, проведен проспективный анализ течения беременности и исхода родов у 120 женщин, участвующих в программе ЭКО с момента начала стимуляции овуляции.
Контрольную группу составили 30 женщин с самопроизвольно наступившей беременностью.Обследование беременных проводили по направлениям женских консультаций ЮАО и репродуктологических центров г. Москвы (ФертиМед, АльтраВита, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии,Клиника МАМА), включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы.
При клиническом обследовании оценивалось состояние менструальной и репродуктивной функции женщин, собирался гинекологический и соматический анамнез. Особое внимание уделялось особенностям течения и исходам предыдущих беременностей у повторнобеременных и выявлению факторов бесплодия в анамнезе.
Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось в лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Количественное определение ангиогенных маркеров PLGF и VEGFR-1(в пг/мл) осуществляли в образцах сыворотки крови. Исследование проводилось на базе научно-диагностической лаборатории ФГБУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова.
Исходя из данных о роли системы гемостаза в процессах инвазии трофобласта и имплантации, изложенных выше, важным моментом в обследовании пациенток было выявление генетических форм тромбофилии . Исследовался широкий спектр генетической тромбофилии с помощью набора реагентов «ПФ-биочип (Фибр)»: определялись мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR С677Т полиморфизмы, ассоциированных с гипофибринолизом (PAI-1«675~4G/4G», «675 4G/5G», фибриногена, АПФ «D/D», «I/D»).
Такжепроводилось исследование на определение АФА для исключения из исследования пациенток с приобретенной формой тромбофилии.
Гемостазиограмму определяли до стимуляции овуляции, после переноса эмбрионов и в течение беременности: в 1 триместре - каждые 2 недели, во 2 и 3 триместрах - каждые 3 недели. При контроле за проводимой антикоагулянтной и антиагрегатной терапией исследование проводилось чаще. Определяли следующие показатели: концентрацию фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегацию тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), при необходимости (при терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию антитромбина III (А-III), протеина С и продукты деградации фибриногена.
При выявлении нарушений клинико-лабораторных показателей проводилась коррекционная терапия, направленная на пролонгирование беременности. В зависимости от клинической ситуации и результатов лабораторно-инструментального исследования назначались антиоксидантную (актовегин), противотромботические (НМГ, аспирин, сулодексид) и гормональные (эстрогены, гестагены) препараты.
Для решения поставленных задач проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование пациенток. В зависимости от полученных данных все женщины основной группы были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от выявленных нарушений показателей системы гемостаза.
Первую подгруппу составили 40 (33,3%) женщин с наследственной формой тромбофилии, включая мультифакториальные формы.
Вторая подгруппа представлена 45 (37,5%) женщинами без тромбофилии, но с наличием нарушения системы гемостаза в виде выраженной гиперкоагуляции, достоверно отличающейся от гиперкоагуляции при физиологической беременности, так называемая хроническая форма ДВС- синдрома на фоне гормональной стимуляции овуляции.
Третью подгруппу составили 35 (29,2%) женщин без тромбофилии и нарушений системы гемостаза, но также участвующие в программе ЭКО в связи с наличием трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия.
Все беременные обследованных групп были сопоставимы между собой по особенностям анамнеза и репродуктивной функции. Для всех пациенток использовался короткий протокол стимуляции овуляции, включающий в себя применение агонистов ГнГРГ с 3 дня цикла до пункции яичников (12-17дн), стимуляция (3-5 д.ц ) -12-17 дней (Хорагон, Пурегон), пункция яичников на 14-20 день после начала стимуляции, перенос эмбрионов на 3-й-5-й день после пункции, гормональная поддержка после пункции до контрольного ХГЧ (12-20 дней после переноса) - Утрожестан, Хорагон, ТромбоАсс, контроль беременности: 12 -14 день после переноса.
Критериями исключения стали беременные с другими факторами бесплодия (эндокринный, неясного генеза, возрастной), кроме трубно-перитонеального и мужского факторов, многоплодная беременность, отягощенный соматический анамнез (артериальная гипертензия, нарушения жирового обмена, патология сердечно-сосудистой системы, патология нервной системы, сахарный диабет, патология щитовидной железы), количество циклов ЭКО больше трех.
Средний возраст беременных составил 32,16 ± 2,7, с индивидуальными колебаниями от 28 до 35 лет.
Срок беременности определяли по способу Негеле, дате переноса эмбриона (5 дней), с учетом данных УЗИ в первом триместре.
Среди перенесенных заболеваний пациентки указывали на наличие детских инфекций в 83 (69,17%) наблюдениях (из которых в 53 (44,17%) отмечена ветряная оспа, в 10 (8,3%) - эпидемический паротит, а в 48 (40%) - краснуха) и ОРВИ в 120 (100%) наблюдениях. В 10 (8,3%) наблюдении была отмечена миопия высокой степени, в 9 (7,5%) наблюдений - миопия средней степени. В 15 (12,5%) наблюдений отмечено наличие перенесенного пиелонефрита, в 7 (5,83%) наблюдений - моче-каменная болезнь. У 14 (11,67%) пациенток в анамнезе отмечена фиброзно-кистозная мастопатия.
На момент наступления беременности пациентки отрицали наличие у себя каких-либо вредных привычек.
Все женщины имели нормальный менструальный цикл. Средний возраст начала менархе составил 12,5±1,1 года.
Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить отсутствие искусственных абортов у всех беременных. Длительность бесплодия составила в среднем 4,5±2,1 года. Первичное бесплодие отмечено в 77 (70%) наблюдений, вторичное - в 33 (30%) наблюдений.
Наличие трубно-перитонеального фактора бесплодия выявлено в 76 (63,33%) наблюдений, мужской фактор бесплодия - в 44 (36,67%) наблюдений. Различий частоты перенесенных детских инфекционных, простудных и соматических заболеваний, длительности бесплодия в зависимости от наличия факторов бесплодия выявлено не было.
Из всех обследованных пациенток первобеременные составили 87 (72,5%), повторнобеременные - 33 (27,5%), предыдущие беременности которых протекали с такими осложнениями, как угроза прерывания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), осложнившаяся синдромом задержки роста плода (СЗРП). Из них повторнородящие составили 17 (51,51%) пациенток,
родоразрешение происходило через естественные родовые пути. Кесарево сечение после 36 недель было произведено только у 2-х (11,76%) из 17 пациенток (обе пациентки входят в группу сравнения) по перинатальным показаниям (ФПН, СЗРП).
В группе с тромбофилией повторнобеременные составили 7 (17,5%) пациенток, из них угроза прерывания беременности отмечена у 4 (10%), гестоз - у 3 (7,5%), ФПН и СЗРП - у 3 (7,5)%, самопроизвольный выкидыш - у 4 (10%), внематочная беременность - у 4 (10%).
У женщин с гиперкоагуляцией течение предыдущей беременности (10 (22,22%) пациентки) осложнилось угрозой прерывания у 5 (11,1%) пациенток, гестоз - у 3 (6,67%), ФПН и СЗРП - у 4 (8,89%), самопроизвольный выкидыш - у 7 (15,56%), внематочная беременность - у 5 (11,1%).
Повторнобеременные в группе пациенток без нарушений в системе гемостаза составили 9 (25,7%), из них угроза прерывания беременности отмечалась у 2 (5,7%) пациенток, гестоз - у 1 (2,86%), ФПН и СЗРП - у 1 (2,86%), самопроизвольный выкидыш - у 6 (17,14%), внематочная беременность - у 7 (20%) (таб. 1)
Таблица 1.
Особенности акушерского анамнеза повторнобеременных пациенток основной группы
Осложнения и исходы беременности в анамнезе | Повторнобеременные основной группы | |||
Подгруппа с наличием тромбофилии n=7 | Подгруппа с ниличием гиперкоагуляции n=10 | Подгруппа без нарушений гемостаза n=9 | всего n=26 | |
Самопроизвольный выкидыш | 4 (15,39%) | 7 (26,92%) | 6 (23,08%) | 17 (65,38%) |
Внематочная беременность | 4 (15,39%) | 5 (19,23%) | 7 (26,92%) | 16 (61,54%) |
Угроза прерывания беременности | 4 (15,39%) | 5 (19,23%) | 2 (7,69%) | 11 (42,31%) |
Гестоз | 3 (11,54%) | 3 (11,54%) | 1 (3,85%) | 7 (26,92%) |
ФПН, СЗРП | 3 (11,54%) | 4 (15,39%) | 1 (3,85%) | 8 (30,77%) |
Живые дети | 4 (15,39%) | 9 (34,62%) | 4 (15,39%) | 17 (65,38%) |
При оценке менструальной функции учитывались возраст наступления менархе, продолжительность и длительность менструаций. Средний возраст начала менструаций у пациенток статистически значимо не отличался в группах и колебался от 11 до 16 лет, составив в среднем 13,5 ± 0,853 лет. Позднего менархе не наблюдалось во всех случаях. У подавляющего большинства беременных менструации установились сразу после менархе.
Средняя продолжительность менструального цикла в группах составила 28,5±1,2 дней; в основной группе 28,3±1,2 дня, в группе сравнения 28,4±0,4 дней, в контрольной группе - 29,1±0,8 дня. Длительность менструаций в группах в среднем составила 5,1±0,8 дней.
Статистически значимой разницы по возрасту менархе, продолжительности и длительности менструального цикла у пациенток двух групп выявлено не было (р>0,05).
Анализ представленных данных не выявил значимых отличий в становлении и характере менструальной функции у пациенток, находящихся под наблюдением.
Рис.1 Структура соматической заболеваемисти в исследуемых группах
Среди осложнений соматического анамнеза достоверных различий не наблюдалось (рис.1). Анализ соматической заболеваемости обследованных женщин представлен в таблице 2. Процент инфекционных заболеваний, перенесенных женщинами в детском возрасте, оказался практически одинаковым во всех клинических группах.Из представленных данных видно, что на первом месте по экстрагенитальным заболеваниям находится хронический пиелонефрит, встречающийся в основной группе у 15 обследуемых (12,5%).
Таблица 2.
Соматическая заболеваемость у обследуемых женщин
Нозологические формы экстра- генитальных заболевании | Подгруппа с наличием тромбофилии | |||||
Подгруппа с гиперкоагуляцией | Подгруппа без нарушений гемостаза | |||||
абс. (40) | % | абс. (45) | % | абс. (35) | % | |
Заболевания ЖКТ | 5 | 12,5 | 4 | 8,89 | 4 | 13,3 |
Миопия средней степени | 3 | 7,5 | 4 | 8,89 | 2 | 6,67 |
Миопия высокой степени | 3 | 7,5 | 4 | 8,89 | 3 | 8,57 |
Хронический пиелонефрит | 5 | 12,5 | 6 | 13,3 | 4 | 13,3 |
Мочекаменная болезнь | 3 | 7,5 | 2 | 5 | 2 | 6,67 |
Фибрознокистозная мастопатия | 6 | 15 | 4 | 10 | 4 | 13,3 |
Анатомический узкий таз 2-3 ст. | 2 | 5 | 1 | 2,22 | 1 | 2,86 |
На втором месте в основной группе среди выявленной экстрагенитальной патологии находились заболевания молочной железы (кистозно-фиброзная мастопатия) - 11, 67%.
С одинаковой частотой во всех группах по заболеваемости занимали заболевания органов зрения (миопия средней и высокой степени, ангиопатия сосудов сетчатки), заболевания ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит).
Вследствие исключения влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и возможных осложнений, в исследование не включались
пациентки с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия, пороки сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей).
Частота встречаемости гинекологических заболеваний представлена в таблице 3.
Из представленных данных следует, что наиболее часто встречались в основной группе эктопия шейки матки, воспалительные заболевания придатков матки/эндометрит и инфекции передающиеся половым путем (И111111). Так же достаточно часто в анамнезе пациенток отмечались оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы в анамнезе - 46 пациенток (38,33%), а также частота встречаемости миомы матки - 25 (20,83%). У всех пациенток миоматозные узлы были оперативно удалены до наступления данной беременности.
Статистически значимой разницы по частоте гинекологических заболеваний между подгруппами выявлено не было.
Следует отметить, что в контрольной группе процент гинекологической патологии ниже, чем в основной. Так, эктопия шейки матки встречалась у 3 пациенток (10%), заболевания, передающиеся половым путем - у 4 (13,33%), миома матки - у 1 (3,33%), хронические заболевания придатков матки - у 3 (10%), патология эндометрия, послужившая показанием для малой гинекологической операции - у 2 (6,67%). Гинекологических операций в контрольной группе не проводилось. Таким образом, в основной группе отмечалось наибольшее количество гинекологических заболеваний по сравнению с контрольной группой, что и послужило пациенток прибегнуть к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
Таблица 3.
Особенности гинекологического анамнеза у исследуемых групп
Г инекологические заболевания | Подгруппа с наличием тромбофилии | Подгруппа без нарушений гемостаза | ||||
Подгруппа с гиперкоагуляцией | ||||||
абс. (40) | % | абс. (45) | % | абс. (35) | % | |
Эктопия шейки матки | 15 | 37,5 | 11 | 24,44 | 9 | 25,71 |
ИППП | 21 | 52,5 | 22 | 48,89 | 22 | 62,86 |
Миома матки | 7 | 17,5 | 10 | 22,22 | 8 | 22,86 |
Хронический сальпингоофорит | 11 | 27,5 | 12 | 26,67 | 7 | 20 |
Патология эндометрия (гиперплазия, полип) | 10 | 25 | 12 | 26,67 | 9 | 25,71 |
Г инекологические операции | 16 | 40 | 18 | 40 | 12 | 34,29 |
Малые гинекологические операции (РДВ, гистероскопия) | 9 | 22,5 | 11 | 24,44 | 7 | 20 |
У 22 (55%) пациенток первой подгруппы преобладающей формой тромбофилии была мутация метилентетрагидрофолатрудектазы (гомо- или гетерозиготная формы), в том числе и мультифакториальные формы (гетерозиготы по PAI-1, Leiden V, G20210A). У 6-ти (15%) - выявлены
гомозиготы по PAI-1, у 8 (20%) - гомозиготы G20210A, у 4 (10%) - гетерозиготы Leiden V.
Всем беременным проводили комплексное ультразвуковое исследование с допплерометрией на ранних сроках гестации (исследование кровотока в
маточных, спиральных артериях, венозного протока, желточного протока, в желточном мешке, индекс венозного протока, кровотока в межворсинчатом пространстве).
2.2
Еще по теме Клиническая характеристика обследованных беременных:
- ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
- Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования
- 2.2. Клиническая характеристика обследованных групп
- Клиническая характеристика обследованных больных
- 2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных.
- 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
- 2.1 Клиническая характеристика групп обследованных
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН ПО РЕЗУЛЬТАТАМ 0-1 ВИЗИТОВ
- Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Цитологические и кольпоскопические картины у обследованных беременных.
- Вирусологические особенности у обследованных беременных.