<<
>>

Клиническая характеристика обследованных беременных

С целью разработки системы обследования и ведения беременности у пациенток с трубно-перитонеальным и мужским факторами бесплодия после ВРТ на основании исследования показателей системы гемостаза и ангиогенных факторов роста, своевременной медикаментозной коррекции и рациональной акушерской тактики, проведен проспективный анализ течения беременности и исхода родов у 120 женщин, участвующих в программе ЭКО с момента начала стимуляции овуляции.

Контрольную группу составили 30 женщин с самопроизвольно наступившей беременностью.

Обследование беременных проводили по направлениям женских консультаций ЮАО и репродуктологических центров г. Москвы (ФертиМед, АльтраВита, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии,Клиника МАМА), включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы.

При клиническом обследовании оценивалось состояние менструальной и репродуктивной функции женщин, собирался гинекологический и соматический анамнез. Особое внимание уделялось особенностям течения и исходам предыдущих беременностей у повторнобеременных и выявлению факторов бесплодия в анамнезе.

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось в лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Количественное определение ангиогенных маркеров PLGF и VEGFR-1(в пг/мл) осуществляли в образцах сыворотки крови. Исследование проводилось на базе научно-диагностической лаборатории ФГБУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова.

Исходя из данных о роли системы гемостаза в процессах инвазии трофобласта и имплантации, изложенных выше, важным моментом в обследовании пациенток было выявление генетических форм тромбофилии . Исследовался широкий спектр генетической тромбофилии с помощью набора реагентов «ПФ-биочип (Фибр)»: определялись мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR С677Т полиморфизмы, ассоциированных с гипофибринолизом (PAI-1«675~4G/4G», «675 4G/5G», фибриногена, АПФ «D/D», «I/D»).

Также

проводилось исследование на определение АФА для исключения из исследования пациенток с приобретенной формой тромбофилии.

Гемостазиограмму определяли до стимуляции овуляции, после переноса эмбрионов и в течение беременности: в 1 триместре - каждые 2 недели, во 2 и 3 триместрах - каждые 3 недели. При контроле за проводимой антикоагулянтной и антиагрегатной терапией исследование проводилось чаще. Определяли следующие показатели: концентрацию фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегацию тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), при необходимости (при терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию антитромбина III (А-III), протеина С и продукты деградации фибриногена.

При выявлении нарушений клинико-лабораторных показателей проводилась коррекционная терапия, направленная на пролонгирование беременности. В зависимости от клинической ситуации и результатов лабораторно-инструментального исследования назначались антиоксидантную (актовегин), противотромботические (НМГ, аспирин, сулодексид) и гормональные (эстрогены, гестагены) препараты.

Для решения поставленных задач проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование пациенток. В зависимости от полученных данных все женщины основной группы были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от выявленных нарушений показателей системы гемостаза.

Первую подгруппу составили 40 (33,3%) женщин с наследственной формой тромбофилии, включая мультифакториальные формы.

Вторая подгруппа представлена 45 (37,5%) женщинами без тромбофилии, но с наличием нарушения системы гемостаза в виде выраженной гиперкоагуляции, достоверно отличающейся от гиперкоагуляции при физиологической беременности, так называемая хроническая форма ДВС- синдрома на фоне гормональной стимуляции овуляции.

Третью подгруппу составили 35 (29,2%) женщин без тромбофилии и нарушений системы гемостаза, но также участвующие в программе ЭКО в связи с наличием трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия.

Все беременные обследованных групп были сопоставимы между собой по особенностям анамнеза и репродуктивной функции. Для всех пациенток использовался короткий протокол стимуляции овуляции, включающий в себя применение агонистов ГнГРГ с 3 дня цикла до пункции яичников (12-17дн), стимуляция (3-5 д.ц ) -12-17 дней (Хорагон, Пурегон), пункция яичников на 14-20 день после начала стимуляции, перенос эмбрионов на 3-й-5-й день после пункции, гормональная поддержка после пункции до контрольного ХГЧ (12-20 дней после переноса) - Утрожестан, Хорагон, ТромбоАсс, контроль беременности: 12 -14 день после переноса.

Критериями исключения стали беременные с другими факторами бесплодия (эндокринный, неясного генеза, возрастной), кроме трубно-перитонеального и мужского факторов, многоплодная беременность, отягощенный соматический анамнез (артериальная гипертензия, нарушения жирового обмена, патология сердечно-сосудистой системы, патология нервной системы, сахарный диабет, патология щитовидной железы), количество циклов ЭКО больше трех.

Средний возраст беременных составил 32,16 ± 2,7, с индивидуальными колебаниями от 28 до 35 лет.

Срок беременности определяли по способу Негеле, дате переноса эмбриона (5 дней), с учетом данных УЗИ в первом триместре.

Среди перенесенных заболеваний пациентки указывали на наличие детских инфекций в 83 (69,17%) наблюдениях (из которых в 53 (44,17%) отмечена ветряная оспа, в 10 (8,3%) - эпидемический паротит, а в 48 (40%) - краснуха) и ОРВИ в 120 (100%) наблюдениях. В 10 (8,3%) наблюдении была отмечена миопия высокой степени, в 9 (7,5%) наблюдений - миопия средней степени. В 15 (12,5%) наблюдений отмечено наличие перенесенного пиелонефрита, в 7 (5,83%) наблюдений - моче-каменная болезнь. У 14 (11,67%) пациенток в анамнезе отмечена фиброзно-кистозная мастопатия.

На момент наступления беременности пациентки отрицали наличие у себя каких-либо вредных привычек.

Все женщины имели нормальный менструальный цикл. Средний возраст начала менархе составил 12,5±1,1 года.

Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить отсутствие искусственных абортов у всех беременных. Длительность бесплодия составила в среднем 4,5±2,1 года. Первичное бесплодие отмечено в 77 (70%) наблюдений, вторичное - в 33 (30%) наблюдений.

Наличие трубно-перитонеального фактора бесплодия выявлено в 76 (63,33%) наблюдений, мужской фактор бесплодия - в 44 (36,67%) наблюдений. Различий частоты перенесенных детских инфекционных, простудных и соматических заболеваний, длительности бесплодия в зависимости от наличия факторов бесплодия выявлено не было.

Из всех обследованных пациенток первобеременные составили 87 (72,5%), повторнобеременные - 33 (27,5%), предыдущие беременности которых протекали с такими осложнениями, как угроза прерывания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), осложнившаяся синдромом задержки роста плода (СЗРП). Из них повторнородящие составили 17 (51,51%) пациенток,

родоразрешение происходило через естественные родовые пути. Кесарево сечение после 36 недель было произведено только у 2-х (11,76%) из 17 пациенток (обе пациентки входят в группу сравнения) по перинатальным показаниям (ФПН, СЗРП).

В группе с тромбофилией повторнобеременные составили 7 (17,5%) пациенток, из них угроза прерывания беременности отмечена у 4 (10%), гестоз - у 3 (7,5%), ФПН и СЗРП - у 3 (7,5)%, самопроизвольный выкидыш - у 4 (10%), внематочная беременность - у 4 (10%).

У женщин с гиперкоагуляцией течение предыдущей беременности (10 (22,22%) пациентки) осложнилось угрозой прерывания у 5 (11,1%) пациенток, гестоз - у 3 (6,67%), ФПН и СЗРП - у 4 (8,89%), самопроизвольный выкидыш - у 7 (15,56%), внематочная беременность - у 5 (11,1%).

Повторнобеременные в группе пациенток без нарушений в системе гемостаза составили 9 (25,7%), из них угроза прерывания беременности отмечалась у 2 (5,7%) пациенток, гестоз - у 1 (2,86%), ФПН и СЗРП - у 1 (2,86%), самопроизвольный выкидыш - у 6 (17,14%), внематочная беременность - у 7 (20%) (таб. 1)

Таблица 1.

Особенности акушерского анамнеза повторнобеременных пациенток основной группы

Осложнения и исходы беременности в анамнезе Повторнобеременные основной группы
Подгруппа с наличием тромбофилии n=7 Подгруппа с ниличием гиперкоагу­ляции n=10 Подгруппа без нарушений гемостаза n=9 всего

n=26

Самопроизвольный выкидыш 4 (15,39%) 7 (26,92%) 6 (23,08%) 17

(65,38%)

Внематочная беременность 4 (15,39%) 5 (19,23%) 7 (26,92%) 16 (61,54%)
Угроза прерывания беременности 4 (15,39%) 5 (19,23%) 2 (7,69%) 11

(42,31%)

Гестоз 3 (11,54%) 3 (11,54%) 1 (3,85%) 7 (26,92%)
ФПН, СЗРП 3 (11,54%) 4 (15,39%) 1 (3,85%) 8 (30,77%)
Живые дети 4 (15,39%) 9 (34,62%) 4 (15,39%) 17 (65,38%)

При оценке менструальной функции учитывались возраст наступления менархе, продолжительность и длительность менструаций. Средний возраст начала менструаций у пациенток статистически значимо не отличался в группах и колебался от 11 до 16 лет, составив в среднем 13,5 ± 0,853 лет. Позднего менархе не наблюдалось во всех случаях. У подавляющего большинства беременных менструации установились сразу после менархе.

Средняя продолжительность менструального цикла в группах составила 28,5±1,2 дней; в основной группе 28,3±1,2 дня, в группе сравнения 28,4±0,4 дней, в контрольной группе - 29,1±0,8 дня. Длительность менструаций в группах в среднем составила 5,1±0,8 дней.

Статистически значимой разницы по возрасту менархе, продолжительности и длительности менструального цикла у пациенток двух групп выявлено не было (р>0,05).

Анализ представленных данных не выявил значимых отличий в становлении и характере менструальной функции у пациенток, находящихся под наблюдением.

Рис.1 Структура соматической заболеваемисти в исследуемых группах

Среди осложнений соматического анамнеза достоверных различий не наблюдалось (рис.1). Анализ соматической заболеваемости обследованных женщин представлен в таблице 2. Процент инфекционных заболеваний, перенесенных женщинами в детском возрасте, оказался практически одинаковым во всех клинических группах.Из представленных данных видно, что на первом месте по экстрагенитальным заболеваниям находится хронический пиелонефрит, встречающийся в основной группе у 15 обследуемых (12,5%).

Таблица 2.

Соматическая заболеваемость у обследуемых женщин

Нозологические формы экстра- генитальных заболевании Подгруппа с наличием тромбофилии
Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа без нарушений гемостаза
абс.

(40)

% абс.

(45)

% абс. (35) %
Заболевания ЖКТ 5 12,5 4 8,89 4 13,3
Миопия средней степени 3 7,5 4 8,89 2 6,67
Миопия высокой степени 3 7,5 4 8,89 3 8,57
Хронический пиелонефрит 5 12,5 6 13,3 4 13,3
Мочекаменная болезнь 3 7,5 2 5 2 6,67
Фиброзно­кистозная мастопатия 6 15 4 10 4 13,3
Анатомический узкий таз 2-3 ст. 2 5 1 2,22 1 2,86

На втором месте в основной группе среди выявленной экстрагенитальной патологии находились заболевания молочной железы (кистозно-фиброзная мастопатия) - 11, 67%.

С одинаковой частотой во всех группах по заболеваемости занимали заболевания органов зрения (миопия средней и высокой степени, ангиопатия сосудов сетчатки), заболевания ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит).

Вследствие исключения влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и возможных осложнений, в исследование не включались

пациентки с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия, пороки сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей).

Частота встречаемости гинекологических заболеваний представлена в таблице 3.

Из представленных данных следует, что наиболее часто встречались в основной группе эктопия шейки матки, воспалительные заболевания придатков матки/эндометрит и инфекции передающиеся половым путем (И111111). Так же достаточно часто в анамнезе пациенток отмечались оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы в анамнезе - 46 пациенток (38,33%), а также частота встречаемости миомы матки - 25 (20,83%). У всех пациенток миоматозные узлы были оперативно удалены до наступления данной беременности.

Статистически значимой разницы по частоте гинекологических заболеваний между подгруппами выявлено не было.

Следует отметить, что в контрольной группе процент гинекологической патологии ниже, чем в основной. Так, эктопия шейки матки встречалась у 3 пациенток (10%), заболевания, передающиеся половым путем - у 4 (13,33%), миома матки - у 1 (3,33%), хронические заболевания придатков матки - у 3 (10%), патология эндометрия, послужившая показанием для малой гинекологической операции - у 2 (6,67%). Гинекологических операций в контрольной группе не проводилось. Таким образом, в основной группе отмечалось наибольшее количество гинекологических заболеваний по сравнению с контрольной группой, что и послужило пациенток прибегнуть к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

Таблица 3.

Особенности гинекологического анамнеза у исследуемых групп

Г инекологические заболевания Подгруппа с наличием тромбофилии Подгруппа без нарушений гемостаза
Подгруппа с гиперкоагуляцией
абс.

(40)

% абс.

(45)

% абс. (35) %
Эктопия шейки матки 15 37,5 11 24,44 9 25,71
ИППП 21 52,5 22 48,89 22 62,86
Миома матки 7 17,5 10 22,22 8 22,86
Хронический сальпингоофорит 11 27,5 12 26,67 7 20
Патология эндометрия (гиперплазия, полип) 10 25 12 26,67 9 25,71
Г инекологические операции 16 40 18 40 12 34,29
Малые гинекологические операции (РДВ, гистероскопия) 9 22,5 11 24,44 7 20

У 22 (55%) пациенток первой подгруппы преобладающей формой тромбофилии была мутация метилентетрагидрофолатрудектазы (гомо- или гетерозиготная формы), в том числе и мультифакториальные формы (гетерозиготы по PAI-1, Leiden V, G20210A). У 6-ти (15%) - выявлены

гомозиготы по PAI-1, у 8 (20%) - гомозиготы G20210A, у 4 (10%) - гетерозиготы Leiden V.

Всем беременным проводили комплексное ультразвуковое исследование с допплерометрией на ранних сроках гестации (исследование кровотока в

маточных, спиральных артериях, венозного протока, желточного протока, в желточном мешке, индекс венозного протока, кровотока в межворсинчатом пространстве).

2.2

<< | >>
Источник: БОГАЧЕВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА. ЛЕЧЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ тромбофилии и хронической формы двс-синдрома после вспомогательных репродуктивных технологий. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме Клиническая характеристика обследованных беременных:

  1. ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
  2. Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования
  3. 2.2. Клиническая характеристика обследованных групп
  4. Клиническая характеристика обследованных больных
  5. 2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных.
  6. 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
  7. 2.1 Клиническая характеристика групп обследованных
  8. Клиническая характеристика обследованных пациентов
  9. Клиническая характеристика обследованных больных
  10. Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН ПО РЕЗУЛЬТАТАМ 0-1 ВИЗИТОВ
  11. Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  12. ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  13. Цитологические и кольпоскопические картины у обследованных беременных.
  14. Вирусологические особенности у обследованных беременных.